15.07.2021. Обсуждение диссертационной работы Кадирова С.С.

Объявление

об обсуждении диссертации Кадирова Санжара Сардоровича на соискание ученой степени  доктора философии (PhD) на Семинарском совете при Научном совете DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 от 23.07.2021 г. в 14.00 часов

I. Общие сведения.

Название диссертации, шифр специальности (направление науки присуждающая ученую степень): «Усовершенствование диагностики и хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у подростков», 14.00.22-Травматология и ортопедия.

Номер утверждения темы диссертации: В2020.2.PhD/Tib1262

Научный консультант: Салиев Муратжан Мухаммадович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник.

Название учреждения, где выполнена диссертация: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии.

Название учреждения Специализированного Научного совета: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01

Рецензенты:

  1. д.м.н., Умаров Файзулла Хабибуллаевич
  2. д.м.н., Тиляков Акбар Буриевич

II. Цель исследования. настоящего исследования является улучшение результатов лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у подростков путем усовершенствования ранней диагностики и методов хирургического лечения.

III. Научная новизна исследования заключается в следующем:

- Установлено, что выявленный рентгенометрический признак смещения эпифиза проявляется раньше других признаков выявляемых в прямой проекции.

(патент Агентства интеллектуальной собственности РУз №DGU 06145   от 11.03.2019 года) позволила своевременно выявить начало заболевания и улучшить результаты лечения.

- Доказано, что усовершенствованная малоинвазивная методика лечения ЮЭГБК позволяет снизить количество осложнений.

 

IV. Внедрение результатов исследования. На основании полученных результатов по совершенствованию диагностики и лечения  юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у подростков внедрены в практику здравоохранения:

Внедрён в практическое здравоохранеия «Программа для диагностики юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» (патент Агентства интеллектуальной собственности РУз №DGU 06145   от 11.03.2019 года) 

Внедрён в практическое здравоохранение способ хирургического лечения с помощью «Малоинвазивный способ хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у подростков» (приоритетная справка Агентства интеллектуальной собственности РУз №IAP 2019 0363), в том числе в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии, в многопрофильных клиниках Хорезмской, Наманганской области (Справка Министерства здравоохранения Республики Узбекистан ).

Ближайшие и отдалённые результаты обследования показали, что после использования предложенного нами алгоритма диагностики и проведения малоинвазивной операции происходит полное восстановление анатомических структур тазобедренного сустава и физиологическое восстановление функций поражённого сустава.     После выполнения предлагаемой нами методики у 94% больных был достигнут хороший результат и только в 6% случаях – удовлетворительный результат. Не удовлетворительный результат – не наблюдался.     

 

 

Председатель Семинарского совета                                Алимов А.П.

Ученый секретарь Семинарского совета                         Равшанов Ш.Н.

Научный консультант                                                            Салиев М.М.

Соискатель                                                                                Кадиров С.С

 

 

 

Автореферат Тугузова Б.Э.

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ
ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ ХУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.04/30.12.2020.Tib.62.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ТУГУЗОВ БУНЁД ЭСОНОВИЧ

ЧАНОҚ-СОН БЎҒИМИДА ЭНДОПРОТЕЗЛАШНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

14.00.22 - Травматология ва ортопедия

 

 

 

 

 

 

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

 ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ-2021


 

 

УДК: 616.728.2:616-089.28/.29

 

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси автореферати мундарижаси

 

Оглавление автореферата доктора философии (PhD) диссертации

 

Contents of the abstract of Doctor of Philosophy (PhD) dissertation

 

 

Тугузов Бунёд Эсонович

 

Чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни
такомиллаштириш..........................................................................................

3

 

 

Тугузов Бунёд Эсонович

 

Усовершенствование эндоротезирования
тазобедренного сустава.................................................................................

221

 

 

Tuguzov Bunyod Esonovich

 

Improvement of hip joint replacement…........................................................................

339

 

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ

List of published works……………………………………………………….

443

 

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ
ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ ХУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc 04/30.12.2019.Tib.62.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ТУГУЗОВ БУНЁД ЭСОНОВИЧ

ЧАНОҚ-СОН БЎҒИМИДА ЭНДОПРОТЕЗЛАШНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

14.00.22 - Травматология ва ортопедия

 

 

 

 

 

 

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БУЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

 ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2021


 

 

Фалсафа доктори (PhD)диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Махкамаси хузуридаги Олий аттестация комиссиясида  В2020.4.PhD/Tib505 рақам билан руйхатга олинган.

Диссертация Тошкент тиббиёт академиясида бажарилган.

Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюми)) Илмий кенгашнинг веб сахифасида (www.niito.uz) ва «Ziyonet» Ахборот таълим порталида (www.zionet.uz)  жойлаштирилган.

Илмий раҳбар:

Хамраев Алишер Шахабович

 

тиббиёт фанлари доктори

Расмий оппонентлар

Абдуразаков Уразбай Абдуразакович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

(Республика Казахстан)

 

Худойбердиев Кобилжон Турсунович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

Самарқанд давлат тиббиёт институти

Диссертация ҳимояси Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази ҳузуридаги DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 рақамли Илмий кенгашнинг 2021 йил «________» _________________ соат _______ даги мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил:100147, Тошкент шахри, Махтумкули кучаси, 78 уй. Тел.:(+99871) 233-10-30; e-mail:
niito-tashkent@yandex.ru).

Диссертация билан Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази  Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (________ рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100147, Тошкент шахри, Махтумкули кўчаси, 78 уй. Тел.:(+99871) 233-10-30.

Диссертация автореферати 2021 йил «________» ___________________ куни тарқатилди.

(2021 йил «_______» ___________________ даги _______ рақамли реестр баённомаси)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

М.Э. Ирисметов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси, тиббиёт фанлари доктори

У.М. Рустамова

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш илмий  котиби, тиббиёт фанлари доктори, катта илмий ходим

А.П. Алимов

Илмий даражалар берувчи илмий  кенгаш кошидаги Илмий семинар раиси,

тиббиёт фанлари доктори

 

 

КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати. Коксартроз касаллиги чаноқ-сон бўғими (ЧСБ) элементларининг туғма ёки орттирилган холатда дегенератив ва дистрофик патологик ўзгаришлари бўлиб, бунда бўғимнинг барча функционал фаолияти чекланади. Катталар ортопедик дегенератив касалликлари орасида «чаноқ-сон бўғими патологияси 25%гача учрайди ва унинг оқибатида 60% беморларда ногиронлик келиб чиқади...»[1]. Консерватив ва паллиатив жаррохлик амалиётлари касалликнинг 90% ремиссия даврини қисқартиради. Радикал жаррохлик амалиётларининг юқори самарадорлигига қарамасдан амалда эндопротез бошчасининг чиқиши, тромбоэмболия, эндопротез компонентлари атрофида «чуқур» инфекциянинг ривожланиши ва асептик ностабиллик ривожланиши каби ногиронликка ва  меҳнат қобилиятининг сезиларли йўқотилишига олиб келувчи ЧСБ эндопротезлашдан (ЭП) кейинги қатор асоратлар мавжуд. ЧСБ  патологиялари ЭП жаррохлик амалиётининг узоқ натижа асоратлари туфайли ногиронлик даражасининг кўплиги билан алоҳида ўрин тутади ва жиддий ижтимоий-иқтисодий муаммоларини келтириб чиқаради. Ушбу холат ЧСБнинг дегенератив патологияларини даволаш ва оёқ фаолиятини тиклаш борасида жаррохлик амалиётини такомиллаштириш каби долзарб муаммолардан бири ҳисобланади.  

Жаҳонда ЧСБ дегенератив касалликларида ўрнатилган эндопротез компонентларининг асептик ностабиллигини даволаш ва олдини олишга қаратилган холда ЧСБни ЭП барча босқичларида бўлиши мумкин бўлган асоратларнинг сабабларини эндоген ва экзоген омилларга асосланган жаррохлик амалиётининг янги усуллари ва мосламаларни яратиш; эндопротез компонентлари дизайни, модели, ЭП жаррохлик амалиётининг усулларини (бир қутбли ва тотал, гибрид, цементли ва press fit, бирламчи ва ревизион) такомиллаштириш; жаррохлик амалиётида ЧСБнинг кам жароҳатланишига олиб келадиган, каминвазив, тўқималарда ишлаш учун қўшимча, ёрдамчи инструментал мослама ва қурилмалар, бўғим ичи протрузион босимни камайтириш усуллари, соннинг юқори дислокациясида оёқ узунлигини коррекциялаш усулларини ишлаб чиқиш бўйича илмий тадқиқотлар олиб борилмоқда. Шулар билан бир қаторда сон суяги қолдиғини экстракция усулини такомиллаштириш, бўғим ичи протрузион босимини камайтириш, ЧСБни ЭПда интраоперацион ва постоперацион оёқ узунлигини коррекциялаш,  ЭПдан кейин узоқ муддатли кузатувларда имплант-суяк ўртасида турли биологик ўзгаришлар содир бўлиши, ацетабуляр ва феморал компонентларини суяк тизимига адаптацияси, остеоинтеграция холатларини хисобга олган холда чаноқ-сон бўғимини эндопротезлашни такомиллаштириш муҳим аҳамият касб этмоқда.

Мамлакатимизда тиббиёт сохасини ривожлантириш тиббий хизмат тизимини жаҳон талабларига мослаштириш, жумладан  ЧСБнинг туғма ва орттирилган касалликлари ва уларнинг асоратларини камайтиришга қаратилган вазифалар юклатилган. Бу борада соғлиқни сақлаш тизимини тубдан такомиллаштириш бўйича «....мамлакатимизда аҳолига кўрсатилаётган тиббий ёрдамнинг самарадорлиги, сифати ва оммабоплигини ошириш, шунингдек, тиббий стандартлаштириш тизимини шакллантириш, ташхис қўйиш ва даволашнинг юқори технологик усулларини жорий қилиш...»[2] каби вазифалари белгиланган. Ушбу вазифаларни амалга оширишда ЧСБ дегенератив-дистрофик касалликларида ЭПни такомиллаштириш, ногиронлик ва салбий оқибатларга олиб келувчи  сабабларни камайтириш,  замонавий тиббий хизмат кўрсатиш даражасини кўтариш ва сифатли тиббий хизмат кўрсатишда замонавий технологияларни қўллашни такомиллаштириш орқали ногиронлик  кўрсаткичларини пасайтириш юзасидан  тадқиқотларни амалга ошириш  мақсадга мувофиқ.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 7 февралдаги ПФ–4947-сон «Ўзбекистон Республикасини янада ривожлантириш бўйича Ҳаракатлар стратегияси тўғрисида»,  2018 йил 7 декабрдаги ПФ–5590–сон «Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш тизимини тубдан такомиллаштириш бўйича комплекс чора-тадбирлари тўғрисида»ги фармонлари, 2017 йил 20 июндаги ПҚ–3071-сон «Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017–2021 йилларда ихтисослаштирилган тиббий ёрдам кўрсатишни янада ривожлантириш чора-тадбирлари тўғрисида»,  2017 йил 1 декабрдаги ПҚ–5270–сон «Ногиронлиги мавжуд бўлган шахсларни давлат томонидан қўллаб-қувватлаш тизимини тубдан такомиллаштириш чоралари тўғрисида»ги  қарорлари ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши–нинг устувор йўналишларга мослиги. Мазкур тадқиқот республика фан ва технологиялар ривожланишининг VI. «Тиббиёт ва фармакология» устувор йўналишига мувофиқ бажарилган.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси. ЧСБ турли ортопедик патологияларида  жаррохлик амалиётлари орқали етарли даражада ижобий натижаларга эришилмаганлиги сабабли патологик ўзгарган бўғимни сунъий протезга алмаштириш тотал ЭП жаррохлиги бугунги кундаги заруриятга эга бўлган юқори даражадаги самарали даволаш усули ҳисобланади. 2008 йилда АҚШда 600000дан ортиқ ЧСБни тотал ЭП ўтказилган, узоқ муддатли прогнозларга кўра 2030 йилга бориб, бу турдаги амалиётлар сони 4,0 миллионга етиши кутилмоқда (Загородний Н.В., Нуждин В.И., Кудинов О.А., 2011). Хорижий муаллифлар томонидан жаррохлик амалиёти ўтказилган оёқни жаррохлик амалиётидан кейин ишлатиш учун қатор қурилмалар таклиф қилишган (Mucand J.A., Cai C., Zielinski, 2003; Elizabeth W. Paxton, Christopher F. Ake, et al, 2012). Маълумки,  ЧСБни тотал ЭП тизими ўзининг ривожланишида узоқ йўлни босиб ўтиб, бўғимнинг фаол ва оғриқсиз ҳаракатланишига хамда оёқнинг мустаҳкамлигига  қайтиш имкониятини беради (Чрагян Г.А., Загородний Н.В., Нуждин В.И. ва бошқ., 2012), бинобарин ЧСБни тотал ЭПдаги қатор ютуқларга қарамасдан у ҳали мукаммалликка етмаган (Müller M., 2012). Игнатенко В.Л. ва бошқаларнинг (2011) фикрича, замонавий технология ҳар доим ҳам ЧСБнинг дегенератив-дистрофик жараёнлар таъсири натижасида келиб чиқадиган ўзгаришларни тўлиқлигича тиклаш имкониятига эга эмас.

Ўзбекистонда ЧСБнинг йўқотилган фаолиятини тиклашга қаратилган ЭП борасида қатор илмий тадқиқотлар олиб борилган (Хамраев Ш.Ш., 2005; Азизов М.Ж., 2006; 2017; Азизов А.М., 2018;  Асилова С.У., Рузибоев Д.Р., 2015; Хамраев А.Ш., 2020) бироқ, ЧСБда ЭПни такомиллаштириш тўлиқ ўрганилмаган. ЭПнинг ижобий самарасини заррача камситмаган ҳолда эътироф этиш лозимки, жаҳон ортопедия ҳамжамиятлари томонидан тўпланган кўп йиллик клиник тажриба ушбу усулга оғир асоратлар хослигини, операциядан кейинги кузатув муддати узоқлашгани  сайин, энг замонавий конструкциялардан фойдаланганда ҳам ЭП натижаларининг ўзгаришини кўрсатди.

ЧСБ ЭП компонентларининг қисқа муддатларда яроқсизлик холга келиши ва бунинг натижасида қайта амалиётга муҳтожлик сон суяги проксимал қисми дефектлари, юмшоқ тўқималар номутаносиблиги, бўғим дисфункциясини ҳисобга олмасдан механик ўқнинг етарли миқдорда тўғриланмаганлиги ва бошқалардир. ЭП кенг тадбиқ этилгани сайин муваффақиятли операция интиҳо эмас, балки  фақат энди бошланиши эканлиги ойдинлашиб бормоқда (Havelen L. I., 2009; Petsatodis G. E., 2010; Wroblewski B.M., 2012; K.Z. Masrouha , J. J. Callaghan, 2018). Кўпинча ЧСБ патологияси билан хасталанган беморларни консерватив даволашнинг қониқарсиз натижалари, хусусан, дегенератив-дистрофик ўзгаришларнинг кеч босқичларидаги натижалар, тадқиқотчиларни, бундай ҳолатда ушбу бўғимни ЭП зарур деган хулосага олиб  келди. Аммо, бундай амалиётнинг кенг тарқалган асоратларидан бири  ЭПни асептик ностабиллиги (АН) ҳисобланади. Шу сабабли  бир қатор муаллифлар (Асилова С.У., Рузибоев Д.Р., 2018;  Азизов А.М., 2019) томонидан мавжуд даволаш усуллари ўрганиб чиқилди ҳамда ушбу патологиянинг этиологиясидан келиб чиққан ҳолда даволашнинг энг мақбул вариантлари, реабилитация чоралари ва касалликнинг олдини олиш бўйича имплантацияга кўрсатмалар таклиф қилинди. Юқорига дислокация бўлган оёқни мажбурий пастга тушириш натижасида юзага келадиган бўғим ичи босимининг ортиши  ҳам ЭПларининг асептик ностабилликка олиб келиши тажрибада исботланган. Шундай қилиб, ушбу асоратлар ЧСБда тотал ЭП тартибини оптималлаштириш учун янги технологик ечимларни  топиш ва яратиш самарадорлигини излашни давом эттириш ва юзага келиши мумкин бўлган асоратларни олдини олиш чора-тадбирларни ишлаб чиқиш долзарб ва амалий жихатдан муҳим ҳисобланади.

Диссертация тадқиқотининг диссертация бажарилган олий таълим муассасасининг илмий–тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги. Диссертация тадқиқоти Тошкент тиббиёт академиясининг илмий–тадқиқот ишлари режаларига мувофиқ 01.07.0069-сон «Одам жарроҳлик касалликларини ташхислаш ва даволашнинг патогенетик асосланган усулларини ишлаб чиқиш» мавзуси доирасида (2014-2018 йиллар) бажарилган.

Тадқиқотнинг мақсади чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни такомиллаштириш асосида унинг функционал натижаларини яхшилаш бўйича таклиф ва тавсиялар ишлаб чиқишдан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари:

ЧСБни ЭПнинг барча босқичларида бўлиши мумкин бўлган асорат сабабларининг профилактик алгоритмини яратиш; 

жаррохлик амалиётининг кам травматизацияга олиб келадиган, тўқималарда ишлаш учун қўшимча, ёрдамчи инструментал мослама ва курилмаларни ишлаб чиқиш ва амалга тадбиқ этиш;

ЧСБни ЭПда оёқ узунлигини коррекциялаш усулини таклиф этиш;

ЧСБни ЭПдан кейин даволаш натижаларини баҳолаш.

Тадқиқотнинг объекти сифатида 2013-2018 йилларда Тошкент  тиббиёт академияси кўп тармоқли клиникаси бўғимлар ва қўл панжаси жарроҳлиги марказида диспластик коксартроз, сон суяги бўйинчасининг синишлари ва сохта бўғими, бириктирувчи тўқима касалликлари, идиопатик  ва посттравматик коксартроз ташхислари билан даволанган 136 нафар беморлар олинган.

Тадқиқотнинг предмети сифатида ЧСБнинг туғма ва ортирилган  патологияларини самарали даволашда дислокация бўлган сон  суягини  жойига тушириш, оёқ узунлиги коррекциялашда сон суяги бошча қолдиғини олувчи экстрактор, эндопротез бошчасини ротация марказини аниқловчи асбоб, сон суяги проксимал  охирини мобилизация қилувчи қурилманинг самарали натижа берувчи материаллари олинган.  

Тадқиқотнинг усуллари. Тадқиқотда клиник, лаборатор, рентгенологик, МСКТ, биомеханик ва статистик тадқиқот усулларидан фойдаланилган.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги қуйидагидан иборат:

ишлаб чиқилган эндопротез бошчасининг биомеханик ротация марказини   аниқлаш мосламасидан  фойдаланиш эндопротез бошчаси узунлигини танлаш ва жаррохлик амалиёти вақтида оёқ узунлигини коррекция  қилишга имкон бериши исботланган;

эндопротез компонентлари протрузиясини олдини олиш учун m.Iliopsoas пайини тенотомия қилиш ва юқорига дислокация бўлган сонни бир вақтнинг ўзида пастга тушириш  тактикаси такомиллаштирилган;

сон бошчаси қолдиғини олиш учун ишлаб чиқилган экстракторни қўллаш орқали бажариладиган жарроҳлик амалиётининг  кам жароҳатлилиги  ва қуймич косаси деворларининг бутунлиги сақлаб қолиниши исботланган;

чаноқ-сон бўғимини эндопротезлашда такомиллаштирилган ташхислаш ва даволаш кетма-кетлиги эндопротез компонентларининг асептик ностабиллигини олдини олиши исботланган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари:

сон суяги бошчаси қолдиғини олиш учун ишлаб чиқилган мослама чаноқ косачасининг жароҳатланишини камайтириши, жаррохлик амалиёти  бажариладиган вақтини қисқартириши исботланган;

олиб ташланган бошчанинг шикастланмаган контури бўйича эндопротез бошчасининг аниқ ўхшаш ўлчамини танлаш зарурияти исботланган;

кичик кўстга бирикиш жойида m. Iliopsoas тенотомиясидан фойдаланиш протрузия босими кучини ва эндопротез компонентларининг асептик ностабиллиги эҳтимолини камайтириши исботланган;

ЧСБнинг юмшоқ тўқимали элементларида ишлаш учун мўлжалланган мосламадан фойдаланиш сон суяги проксимал учини мобилизациялаш имконини берганлиги ва ЧСБга киритишни осонлаштириши исботланган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги. Тадқиқотда қўлланилган назарий ёндашув ва усуллар, олиб борилган текширувларнинг услубий жиҳатдан тўғрилиги, текширилган беморлар сонининг етарлилиги, тадқиқотда қўлланилган замонавий ўзаро бир–бирини тўлдирувчи клиник, лаборатор, рентгенологик,  инструментал, биомеханик ва статистик усуллари ёрдамида ишлов берилганлиги, чаноқ-сон бўғими эндопротезлашни такомиллаштириш тартиби халқаро ҳамда маҳаллий тажрибалар билан таққослангани, хулоса ҳамда олинган натижаларнинг ваколатли тузилмалар томонидан тасдиқланганлиги билан асосланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти. Тадқиқот натижаларининг илмий аҳамияти  олинган  хулосалар ва таклифларнинг ЧСБ патологияси билан хасталанган беморларни ташхислаш ва даволашда салмоқли ҳисса қўшадиган  назарий аҳамиятига молик эканлиги, клиник амалиётга ЭКларини асептик ностабиллигини олдини олиш учун фойдали моделни жорий этиш  ногиронлик даражасини камайтириш ҳамда  оёқлар фалоятини яхшилаш имконини яратиш, эндопротез компонентлари асептик ностабиллиги олдини олиш бўйича курсантларни ўқитиш дастури мазмуни ва структурасини такомиллаштириш имконини берганлиги билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти сон бошчаси қолдиғини экстракция қилиш учун мўлжалланган мослама чаноқ косачаси жароҳатланишини ва асоратлар пайдо бўлишини камайтириши, сон суяги проксимал охирини мобилизациялаш имконини бериши, чаноқ-сон бўғимига киришни осонлаштириши, кичик кўстга бирикиш жойида м. iliopsoas пайи тенотомияси протрузион босим кучини ва  эндопротез компонентларини асептик ностабиллиги эҳтимолини камайтириши, мушакларнинг эскирган тракциясида таклиф этилган «сонни пастга тушириш» усулидан фойдаланиш эндопротез «бошча»сини жойига тўғрилашда чаноқ-сон бўғими атрофи юмшоқ тўқималари жароҳатланишини камайтириши билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши. Чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни такомиллаштириш бўйича олинган илмий натижалар асосида:

сон суяги бошчасини экстракция қилиш бўйича ўтказилган илмий тадқиқотлар натижалари асосида ишлаб чиқилган «Суяк бўлакларини тутиб турувчи қурилма» номли фойдали модельга Интеллектуал мулк агентлиги патенти олинган (FAP 00597, 31.12.2010 йил). Олинган натижалар чаноқ косачаси деворларини шикастланишларини олдини олиш имконини берган;

сон проксимал қисми чандиқли юмшоқ тўқималарини мобилизация қилиш бўйича ўтказилган тадқиқотлар натижалари асосида ишлаб чиқилган «Суяк усти пардасини суякдан ажратиш учун қурилма»га Интеллектуал мулк агентлиги патенти олинган (FAP 00627, 22.06.2010 йил). Олинган натижалар сон проксимал қисмини тўлиқ мобилизация қилишга ва ЭК фазовий ориентациясини яхшилашга имкон яратган;

чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни такомиллаштириш бўйича ўтказилган тадқиқотлар натижалари асосида ишлаб чиқилган «Чаноқ-сон бўғими эндопротез компонентлари асептик барқарорсизлигини олдини олиш  усуллари» номли услубий тавсияномаси тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2020 йил 14 февралдаги 8н–д/22–сон маълумотномаси). Мазкур услубий тавсиянома чаноқ-сон бўғими эпдопротези компонентлари асептик барқарорсизлигини олдини олиш, беморларни даволашда хирургик амалиётнинг самарадорлигини ошириш, зарарланган чаноқ-сон бўғими фаолиятини тиклашни яхшилаш имконини берган.

Чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни такомиллаштириш бўйича олинган илмий натижалар соғлиқни сақлаш амалиётига, жумладан, Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий–амалий тиббиёт маркази, Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий–амалий тиббиёт марказининг Самарқанд вилояти филиали ва Бухоро вилояти кўп тармоқли клиникасида жорий қилинган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2021 йил 10 мартдаги 8н–з/47–сон маълумотномаси). Олинган илмий натижаларни амалиётга жорий қилиниши натижасида эндопротез бошчаси биомеханик ротация марказини аниқловчи инструментдан фойдаланиш ва m. iliopsoas пайини тенотомияси 97,2%гача беморларда оёқлар узунлигини тенглаштиришга эришилди хамда операция қилинган бўғим фаолиятининг барқарорланиши эса 98,4%гача ошириш имконини берган.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси. Мазкур тадқиқот натижалари 4 илмий–амалий анжуманларда, жумладан 2та халқаро ва 2та республика илмий–амалий анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилинганлиги. Диссертация мавзуси бўйича жами 33та илмий иш чоп этилган бўлиб, шулардан Ўзбекистон Республикаси Олий аттестация комиссиясининг диссертациялар асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий журналларда 6 та мақола, жумладан, 5таси республика ва 1таси халқаро журналларда нашр этилган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми. Диссертация таркиби кириш, тўртта боб, хулоса ва фойдаланилган адабиётлар рўйхатидан ташкил топган. Диссертациянинг ҳажми 116 бетни ташкил этган.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш қисмида диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти асосланган, тадқиқотнинг мақсади ва вазифалари, объекти ва предметлари тавсифланган, республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва амалий натижалари баён қилинган, олинган натижаларнинг ишончлилиги асосланган, уларнинг назарий ва амалий аҳамиятлари очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиётга жорий қилиш рўйхати, ишнинг апробацияси натижалари, нашр қилинган ишлар ва диссертациянинг тузилиши бўйича маълумотлар келтирилган

Диссертациянинг «Чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни такомиллаштиришнинг замонавий жиҳатлари» деб номланган биринчи бобида ушбу тиббий муаммоннинг назарий жиҳатлари бўйича замонавий халқаро илмий тадқиқотларнинг батафсил таҳлили ўтказилиб, ЧСБ ЭКни асептик ностабиллигини этиопатогенези, ташхислаш,  унинг олдини олиш ва даволашнинг ўзига хос хусусиятлари бўйича изланишлар тизимлаштирилган, ечилмаган ва айрим аниқлаштирилиши талаб этиладиган муаммолар таҳлил этилган. Боб таҳлил қилинган материаллар асосида умумлашган хулоса билан якунланган.

Диссертациянинг «Чаноқ-сон бўғимида эндопротезлашни такомиллаштириш клиник материал ва тадқиқот усулларининг тавсифи» деб номланган иккинчи бобида беморлар умумий таърифи, қўлланилган клиник, рентгенологик, МСКТ ва биомеханик тадқиқотлар ҳақидаги маълумотлар келтирилган. 2013 йилдан 2018 йилгача бўлган даврда ЧСБнинг турли патологиялари билан стационар даволанишда бўлган 136 нафар беморда жарроҳлик аралашувлари ўтказилиб турли конструкциядаги сунъий тотал эндопротезлар билан бўғимларни  бирламчи алмаштириш амалга оширилди. Бу беморлар иккита гуруҳга ажратилди- асосий гуруҳни 70 нафар (51,5%) бемор ва назорат гуруҳини 66 нафар (48,5%) бемор ташкил қилди. асосий гуруҳ беморларида (70 бемор) ЧСБ эндопротези компонентларини асептик ностабиллигини олдини олиш босқичи алгоритми, m. Iliopsoas пайини тенотомияси,  эндопротез бошчасини танлаш мосламаси, сон суяги проксимал учини мобилизациялаш мосламаси қўлланилди ва сон суяги бошчаси қолдиқларини (сон суяги бўйинчаси синишлари ва сохта бўғимларида, протрузион коксартрозда) олиб ташлаш учун экстрактордан фойдаланилди. 66 нафар беморда юқорида санаб ўтилган амалиётлар қўлланилмади. Беморларнинг 60 нафарини (44,0%) эркаклар,  76 нафарини (56,0%) аёллар ташкил этди (1-жадвалга қаранг).

 

 

1-жадвал

Беморларнинг жинси ва ёшига кўра тақсимланиш даражаси

Беморларнинг тўлиқ ёши

Текширилаётган гуруҳлар, жинси

Асосий гурух,  n(%)

Назорат гурухи,  n(%)

Эркаклар

Аёллар

Эркаклар

Аёллар

30 ёшгача

2 (6,3%)

-

1 (3,6%)

1 (2,6%)

31-40ёш

5 (15,6%)

6 (15,8%)

4 (14,3%)

5 (13,2%)

41-50 ёш

9 (28,1%)

11 (28,9%)

8(28,6%)

10 (26,3%)

51-60 ёш

10 (31,3%)

16 (42,1%)

9(32,1%)

15 (39,5%)

61-70 ёш

4 (12,4%)

3 (7,9%)

4 (14,3%)

3 (7,9%)

71ёш ва ундан катта

2 (6,3%)

2 (5,3%)

2(7,1%)

4 (10,5%)

Жами

32 (100%)

38 (100%)

28(100%)

38(100%)

 

30 ёшгача бўлган беморлар орасида эркаклар сони  аёлларникидан кўп. Бу ёшда кўпроқ тизимли касалликлар кузатилади. 31 ёшдан 60 ёшгача бўлган беморлар  ўртасида аёллар сони устунлик қилди, 61 ёшдан 70 ёшгача бўлган беморлар ўртасида яна эркаклар сони кўпчиликни ташкил қилди, бу маиший шикастланишлар билан боғлиқ бўлди. Бу ҳолат аёллар ўртасида чаноқ-сон бўғими оғир патологиялари кўпроқ улар ҳаётининг иккинчи ярмида кузатилиши билан изоҳланади. Жарроҳлик амалиёти ўтказилган беморларнинг аксарият қисмини (84,2%) 21 ёшдан 60 ёшгача бўлган  беморлар ташкил қилган, бу улар ҳаётининг энг меҳнатга лаёқатли ва ижодий фаол даврига тўғри келади.

1-жадвалда  патологик жараённинг ёшга боғлиқ жадаллиги ҳақида хулоса қилиш мумкин. 20 ёшгача бўлган беморлар ўртасида эндопротезлаш амалиёти ўтказилмаганлиги  бу ёшда касалликларни даволашда сунъий бўғим алмаштириш операциялари муддатини узайтириш имконини берадиган бошқа даволаш усулларини қўллаш мумкинлигидан далолат беради. 21ёшдан 40 ёшгача бўлган беморлар ўртасида ревматоид артритнинг бўғим шакли зўрайиши кузатилди, одатдагидек, чаноқ-сон ва тизза бўғимлари анкилози билан асоратланди. Эндопротезлаш амалиётининг  аксарият қисми  идиопатик ва диспластик коксартроз билан оғриган 31 ёшдан 60 ёшгача бўлган беморлар ўртасида ўтказилди.

ЧСБнинг комбинацияланган контрактураси (букувчи, яқинлаштирувчи ва  айлантирувчи) текширилган  беморларнинг барчасида қайд этилди. Текширилган беморларнинг 132 нафарида ЧСБнинг комбинацияланган контрактураси, сон суяги бошчасининг чала чиқиши ва чиқиши ҳамда сон суягининг анатомик калталиги билан боғлиқ бўлган ипсилатерал оёқнинг нисбий калталиги аниқланган. 47 (34,6%) беморда сон суягининг ЧСБ ва сон суяги бошчасидаги дегенератив-дистрофик жараёнлар ҳисобига абсолют қисқарганлиги  аниқланган. Ипсилатерал оёқнинг қисқариши 1смдан 10смгачани ташкил қилди.

Олинган маълумотларга статистик равишда компьютерда Excel 7,0 дастури ёрдамида ишлов берилди. Стьюдент t-мезони бўйича тенг ёки 2,0дан катта ёки 5% дан кам бўлган тасодиф эҳтимоли бўлган фарқлар ишончли ҳисобланди (р<0,05).

Диссертациянинг «Чаноқ-сон бўғими патологияларида эндопротезлаш: асептик ностабиллик профилактикаси нуқтаи назаридан» деб номланган учинчи бобида ЧСБ патологияларида эндопротезлашга кўрсатмалар ва  қарши кўрсатмалар келтирилган.

Рашпиль йўналишни белгилаш ва уларнинг (варус ва валгус) оғишини олдини олиш мақсадида сон суягининг физиологик эгрилиги ҳисобга олинган сон суяги канали орқа девори бўйлаб юмалоқ шаклдаги учи тўмтоқ ўтказгич асбобдан фойдаланилади.

Сон проксимал қисмига ишлов бериш кичик ўлчамидан тортиб сон қабул қиладиган энг катта ўлчамигача бўлган рашпильдан фойдаланган ҳолда асбобларни кетма-кет алмаштириб бажарилади. Бунда қайси ўлчамда тўхталиш жарроҳнинг амалий кўникма ва билимига боғлиқ.

Эндопротез ишлаб чиқарувчи завод кўрсатмасига кўра, цементсиз протезлашда рашпиль ўлчами эндопротез ўлчамига қараганда 0.3ммга кичик. Шуни биламизки, қоидага кўра, цементсиз фиксацияда феморал компонент (ФК) сон суяги каналининг ғоваксимон қатламига имплантацияланади. Бундан мақсад келажакда суяк тўқимаси ФКга остеоинтеграция бўлишидир. Сон суяги каналига етарлича ишлов бермаслик ФКни АНга олиб келади, сон суяги канали кортикал қаватгача ишлов берилса, 0.3ммгача жой қолмайди, ФКни пресс-фит фиксациясида сон суяги проксимал охири ёрилади, бундан ташқари суяк-имплант ўртасида остеоинтеграция содир бўлмайди. Рашпильни ўлчами бўйича қайсида тўхташни жарроҳнинг амалий кўникма ва идроки ҳал қилади. Шунинг учун опрециядан олдин ФК ва «бошча»нинг тахминий ўлчами олинади. Акс холда операциядан кейин оёқ узунлигининг фарқини сон суяги каналида ФК имплантация чуқурлигига нисбатан кўрамиз. ФКга синама «бошча» ўрнатилади,  компонентлар жойига тўғриланади ва оёқ тана ўқи бўйлаб пастга тортилади ҳамда ацетабуляр полиэтилен компонент (АПК) ва синама «бошча» ўртасида диастаз хосил қилиниб, оёқ узунлигини аниқлаш мумкин. Бу усул хар доим ҳам ўзини оқламайди,чунки ЧСБ дисплазиясида, чандиқли ўзгаришларида, патологик ўзгарган мускуллар диастаз ҳосил қилишга қўймайди ёки ёши улуғ инсонларда мушаклар нозиклашган, мушаклар кучи камайган, чўзилувчан бўлади ва ортиқча диастаз ҳосил қилинади. Оёқ узунлигида тафовут бўлиши беморлар ўртасида норозилик келтириб чиқаради. Шу билан бирга ЭКларни эрта АНга олиб келади. Оёқлар узунлигининг фарқи ҳаракатланиш биомеханикасини бузади. Бу ўз навбатида ЭКларнинг стабиллигига салбий таъсир қилади. Шу мақсадда, «бошча»  узунлиги танлашнинг операция олди режалаштиришдаги хатоликни интраоперацион бартараф этиш учун биз «бошча» ротация марказини ва узунлигини аниқловчи инструмент таклиф этдик (патент FAP 20190128). Бу стержен А, стержен Б ва боғловчи штангадан иборат бўлиб, стерженлар бир-бирига қатъий перпендикуляр кесишади (1-расм).

 

1-расм. Эндопротез «бошча»сининг ротация марказини аниқловчи инструмент (FAP 20190128)

 

Стержен А ФКнинг проксимал қисмида жойлашган техник тешикка ўрнатилган бўлиб, у сон суягига бўйлама йўналишда ва ФКга параллель жойлашади. Кейинги босқичда стержен Б штанганинг унга тегишли тешигидан ўтказилади. Стержен Бнинг дистал охири катта кўстнинг чўққиси устига ётади, проксимал охири эса «бошча»нинг марказий нуқтасидан ўтиши керак. Шунга қараб биз «бошча»нинг узунлигини танлаймиз, бу ўз навбатида бўғимнинг ротация марказига тўғри келади.

ФК имплантациясидан сўнг, ФК ва остеотомия қилинган сон суяги бўйинчаси ўртасида очиқ бўшлиқ қолиши мумкин. Бу бўшлиқ остеотомия қилинган сон суяги бошчасининг ғоваксимон суяги билан тўлдирилади. Ушбу бўшлиқларнинг мавжудлиги уларнинг грануляция тўқималари билан тўлишига олиб келади, бу эса ФКнинг стабиллигига салбий таъсир қилади. Суяк чиплари билан бўшлиқни тўлдириш АН эҳтимоли олдини олади.

Кейин ФКнинг «бўйинча»сига тест-«бошча» ўрнатилади ва синамалар ўтказилади: ЧСБнинг ҳақиқий стабиллиги, юмшоқ тўқималарнинг тонуси (соннинг тўғри мускули, яқинлаштиручи мускуллар, m. Iliopsoas); оёқ узунлигининг коллатерал томонга нисбатан фарқи аниқланади. Баъзан соннинг юқори дислокациясида уни операция вақтида пастга тушириш қийин бўлади. Бундай ҳолатда ЭКларини жойига ортиқча куч билан тўғрилаш бўғим ички босимини оширади, бу ўз навбатида ЭКлари ўртасида ишқаланиш кучини оширади, уларнинг едирилишини тезлаштиради, емирилиш маҳсулотлари кўпаяди. Бу эса ЭК АНга сабаб бўлишишга олиб келади.

ЧСБнинг ЭПгача бўлган операцияларидан кейин соннинг проксимал охири маълум кенгликда чандиқ билан қопланган бўлади. Бу эса ЧСБни тотал ЭПда сонни етарлича мобилизациялаш ва эндопот ез компонентлари имплантациясида уларнинг фазовий ориентациясини қийинлаштиради. Юқоридагиларни хисобга олган холда биз сонни проксимал охирини мобилизация қилувчи инструмент таклиф қилдик (FAP 00627).

Бу инструментнинг афзаллиги шундаки, у узун яримойсимон бўлиб, сон проксимал охирининг ички ва орқа томонларига ўта олади, унинг учи уч кесувчи қисмдан (олд ва икки ён) иборат бўлиб, олд ва икки ёнлама чандиқларни ажратиб мобилизация қилади.

ЭКларини танлагандан сўнг, агар керак бўлса, сон суягининг проксимал охири биз таклиф қилган инструмент ёрдамида мобилизация қилинади. Бунда инструментнинг олд кесувчи қисми билан чандиқ сохасига кириб борилади, олдинга силжитиб борилади, икки ён кесувчи қисми (юқори ва пастки) билан эса юқори ва пастга харакатлантириб, атроф чандиқлардан ажратилади, бунда инструментнинг овал қисми унинг сон суягини ички ва ён томонларига йўналтиришга қулайдир. Шу йўсинда соннинг проксимал охири мобилизация қилинади. Мобилизация қилинган сон суягининг проксимал охирида ЭКларнинг имплантациясидаги фазовий ориентацияси тўлиқ бўлади. Кўпинча соннинг юқори дислокациясида ЭКлари имплантациясидан кейин сонни ортиқча куч билан пастга тушириб, ЭКни жойига тўғрилаш қийин бўлади. Мажбурий тўғриланганда эса бўғим ичи босими ортади, ЭКларида ишқаланиш кучи кўпаяди, ишқаланиш маҳсулотлари ортади. ЭКларини жойига тўғрилашда қулайлик туғдириш, протрузион босимни камайтириш мақсадида биз m.iliopsoas пайини тенотомияси пластикаси усулини таклиф этдик (патент FAP 2019 0108).

Бунда оёқ узайтирилади, бўғим ичи босим камайиши ҳисобига остеолитик жараён секинлашади, ишқаланиш кучи пасайиши ҳисобига ишқаланиш юзаларнинг маҳсулоти камаяди. АНга олиб келувчи патологиянинг асосий сабаблари бу ЭКларини бир лаҳзада жойига тўғрилашда мускуллар тракциясининг ортишидир. Мушаклар тракциясининг ортиши ЭКларининг суяк тўқимасига босимни ортишига олиб келади. Бу ўз навбатида остеолизни келтириб чиқаради. АПК ва «бошча» ўртасида ишқаланиш кучини оширади, бунинг натижасида ишқалиш маҳсулотлари кўпаяди. Бу маҳсулотлар имплант-суяк орасига тушиб АНга сабаб бўлади. Бу ғоя скелет мушакларининг нерв импульслари таъсирида қисқарганида, унинг калталаниш хусусиятига асосланган. Суякка ёпишган мушаклар узунлигининг ўзгариши суяк дастагига таъсир қилади. Бу ҳолда, мушак 1см2 кўндаланг кесимига 4-17 кг кучни ташкил қилади. Энди m.iliopsoas ўртача 15 см2диаметри 60(+255)кг кучга эга. Шундай қилиб, таклиф этилган m.iliopsoas пайи тенотомияси босимни камайтиради, бу ўз навбатида ЭК АН профилактика чораларидан биридир.

Агар турли хил шаблон ва махсус асбоблар, техник ускуналар имплантатни сон суяги каналига механик имплантациясида муҳим рол ўйнаса, унда цементли фиксацияда стандарт тартиб йўқ. Цемент массасининг қотиши ишлатиладиган цемент брендига, операция хонаси ва бемор ҳароратига, суяк илиги канали геморрагик суюқлик мавжудлигига боғлиқ. Цемент мантиясини сон суяги каналига киритишдан олдин, каналда геморрагик суюқлик бор-йўқлигига эътибор берилади.

Сон суяги олинган бошчасидан тайёрланган суяк тиқин сон суяги каналига ФК ўлчамидан 8-10мм пастга жайлаштирилади. Геморрагик суюқликни чиқариш мақсадида каналга «найча» қўйилади, тайёр цемент массаси каналга зич қилиб жойлаштирилади, ФК каналга жойлаштириш жараёнида найча олинади. Ушбу жараёнда найча орқали геморрагик суюқлик чиқиб кетади, цемент массасига аралашишининг олди олинади, суяк ичи босими бартараф этилади.

Тиббий реабилитациянинг асосий қоидаси асосий физиологик тизимларнинг функционал заҳираларини оқилона фаоллаштириш орқали организмнинг адаптив, компенсатор ёки викар имкониятларини рағбатлантиришдир.

Реабилитациянинг кутилган натижаларига эришишнинг зарурий шартлари: реабилитация концепцияси ва асосий қоидаларининг ягона тушунчаси: эрта бошланиши ва ўз вақтида олиб борилиши; изчиллик ва узлуксизлик; комплекслиликнинг индивидуал ёндашув билан бирга уйғунлашуви, назорат қилиш ва тузатиш; босқичлилик ва натижаларни объектив баҳолаш ҳисобланади.

Бизнинг вазифаларимиз босқичма-босқич ва якуний реабилитацияни амалга ошириш; иш қобилияти ва профессионал маҳоратни тиклаш дастурини доимий равишда амалга ошириш; беморларнинг руҳий-эмоционал ҳолатини тузатиш, тикланишга бўлган ишончини шакллантириш; бундан ташқари, фаол психотерапевтик режимни таъминлаш беморни шифохона шароитидан аста-секин ишлашга ўтказиш, сурункали касалликларнинг олдини олишдан иборат. Реабилитация тизимининг асосий босқичларини амбулатория-поликлиника, шифохона ва санаториялар ташкил қилади.

Касалликни икки жараён — патогенез ва саногенез ўртасидаги ўзаро боғлиқликка нисбатан баҳолаб, шифокор таъсирининг хусусиятлари ва йўналишини қайд этиш лозим. Биз бирламчи жарроҳлик аралашувини реабилитациянинг энг муҳим даври деб ҳисоблаймиз, чунки реабилитациянинг ҳеч бир тури реабилитацион даволашнинг бошланғич босқичида йўл қўйилган хатоларни компенцация қилмайди.

Тиббий реабилитациянинг асосий усуллари консерватив бўлиб, улар анъанавий (дори-дармон терапияси, жисмоний терапия, массаж, физиотерапия) ва ноанъанавий (игна билан даволаш, Су-Жок терапияси ва бошқалар) усулларга бўлинади.

Мавжуд реабилитация тизими 6та асосий компонентни ўз ичига олади: вазиятни баҳолаш, клиник ва функционал ташхис қўйиш, мақсадни аниқлаш ва натижаларни башорат қилиш, дастур тузиш, реабилитация таъсири ва натижаларни баҳолаш.

Реабилитация дастури қуйидаги асосий элементлардан иборат бўлиши керак: а) беморни даволашни oптимал бошқариш; б) стационар босқич поғоналари ва унинг тугаш мезонлари; в) шифохона ва бошқа босқичларда жисмоний фаоллаштириш даражаси; г) операциядан кейинги парвариш стандарти; д) клиник, психофизиологик, лаборатория ва бошқа маълумотлар ўзгаришининг динамикасини таҳлил қилиш асосида реабилитация чора-тадбирларининг адекватлиги ва самарадорлигини назорат қилиш.

ЧСБни тотал ЭПдан кейин беморлар реабилитациясининг қуйидаги асосий омилларидан фойдаланиш мақсадга мувофиқ: физиотерапия, машқлар билан даволаш, парҳез билан даволаш, ортиқча тана вазнини бартараф этиш, фитотерапия, психотерапия, психокоррекция, игна билан даволаш, оксигенобаротерапия.

Афсуски, ЧСБТЭП ўтказган беморлар учун операциядан кейин рухсат этилган ҳаракатланиш режими ҳақида поликлиника муассасаларида етарли даражада маълумот тарқатилмаганлиги, ихтисослашган реабилитация марказларининг етишмаслиги операциядан кейинги узоқ даврда асоратлар сонини оширадиган сабаблардан биридир. ЧСБ тотал ЭПдан кейинги реабилитация дастури ва тикловчи даво услуби ишлаб чиқилган, унда: ҳаракат режими, жисмоний машқлар, уқалаш, дозаланган юриш қоидалари, ўз-ўзига хизмат кўрсатиш кўникмалари машқлари кўникмаси, оёққа юк бериш қоидалари ишлаб чиқилган. Беморларни операция олди ва операциядан кейинги реабилитация қилишнинг асосий тафсилотлари қуйидагилардан иборат: беморга кундалик ҳаётда ҳаракатларнинг тўғри механикасини ўргатиш; операциядан кейинги даврнинг ушбу босқичида даволовчи гимнастика, яъни операциядан кейинги эҳтимолий асоратлар -зотилжам, ичаклар ва сийдик пуфаги атонияси, қон томирлар тромбофлебити, тромбози ва бошқалар профилактикаси ва уларга қарши курашиш; юрак-қон қомир ва нафас тизимини яхшилаш; периферик қон айланишни фаоллаштириш, беморнинг эмоционал ҳолатини яхшилаш имконини беради. Шунингдек, «янги» бўғим ҳаракатини яхшилаш, беморнинг эрта фаоллаштириш, қўлтиқ таёқда ҳаракатланишга ўргатиш ҳам даволовчи гимнастика вазифаларидан саналади.

Беморнинг стационарда ўртача даволаниш даври, биздаги маълумотларга кўра, 13-16 кунни ташкил этади, операция чоклари жарроҳлик аралашувидан кейин 14-кун олинади, шу орада, албатта, операциядан кейин 10 кун атрофида, ЭКларининг туриш ҳолати назорат рентгенографияси қилинади. Беморни амбулатор кузатувга юборишда ЧСБ функциясини баҳолаш мезонлари қўйидагилар ҳисобланади: операция қилинган бўғим сагиттал ва фронтал текисликлардаги ҳаракат амплитудалари, оёқни тўғри ҳолатда кўтариш имконияти, 100 метрдан кам бўлмаган масофага қўлтиқ таёқ ёрдамида ҳаракатланиши баҳолаб берилади.

Функционал шуғулланиш босқичи 2-хафтадан 2ойгача реабилитация чора-тадбирларининг асосий вазифалари бўғим ҳаракатини янада яхшилаш, юришнинг тўғри стереотипини тиклаш ва зинадан тушиш ҳамда чиқишни ўзлаштириш, кундалик ҳаётга мослашиш, ўз-ўзига хизмат қилишнинг тўғри кўникмаларини ўзлаштиришга йўналтирилган.

Асоратли ҳолатлар босқичида (4-ойдан 12-ойгача) чора-тадбирлар параартикуляр мушакларни мустаҳкамлашга, кундалик ҳамда ишчи ҳаракатланиш фаоллигига мослашишга йўналтирилган. Шикоятлар ва ЭКлари ностабиллигининг рентгенологик белгилари бўлмаса, 2-3 ойдан кейин ёрдамчи таянч воситаларисиз ҳаракатланишга рухсат берилади. Операция қилинган бўғим сохасида ноқулайлик сезилса, албатта, врачга мурожаат қилиш керак. Кўпчилик бизнинг беморлар бундай даврда санаторий -курорт даволанишга юборилади, шундан кейин эса фаол меҳнатга қайтилади.

Диссертациянинг «Чаноқ-сон бўғимини эндопротезлаш  натижалари» деб номланган тўртинчи бобида  текшиурвлар натижалари клиник ва параклиник усулларда баҳоланди.

1.Клиник бахолаш. 2013-2018 йиллар давомидаги 5 йиллик кузатувларимиз мобайнида 136 нафар беморда ЧСБ тотал ЭП амалиёти  ўтказилди. Бу беморлар икки гурухга бўлинди: назорат гуруҳини ЧСБ тотал ЭП операцияси  анъанавий усулда бажарилган беморлар  66 (48,5%) нафарни ташкил қилди. Асосий гуруҳ  эса 70 (51,5%) бемордан иборат бўлди, бу беморларда ЧСБ тотал ЭП операцияси биз таклиф этган усулда бажарилди. Узоқ муддатли натижалар самарадорлиги Harris W.H. функционал кўрсатгичли шкаласи бўйича бахоланди (6-расмга қаранг).

6-расм. ЧСБТЭПдан олдинги ва кейинги Harris W.H. шкаласи  кўрсатгичлари

 

Қуйидаги 136 нафар беморнинг узоқ муддатли натижаларини тизимли баҳолашга мурожаат қилганимизда, кўриниб турибдики, асосий гуруҳда беморлар 98,6% ҳолатда ижобий натижаларга эришган бўлса, назорат гуруҳида бу натижалар 97,0%ни ташкил қилди.

2.Узоқ натижаларни рентгенологик баҳолаш. Рентгенологик диагностика ЧСБни ЭПдан кейин беморларни текширишнинг объектив  усули  ҳисобланади. Рентгенография суяк тўқимаси  морфологияси ва  структурасига адекват баҳо бериш имконини беради. ЧСБ  рентгенографиясида ЭКларнинг ҳолати, сон суяги каналида оёқчанинг ва чаноқ косачанинг ҳолати, антеверсия ва инклинация бурчаги баҳоланди. Шунингдек, косачанинг суяк тўқимаси билан қопланиш даражасини аниқладик. Асосий гуруҳда 3 (4,3%) ҳолатда антеверсия бурчагининг камайиши (<100-150), ва 2 (2,8%) ҳолатда – антеверсия бурчагининг (>100-150) ортиши қайд этилди.

Назорат  гуруҳида 5 (7,6%) беморда антеверсия  бурчагининг камайиши (<100-150) ва 3 (4,5%) ҳолатда антеверсия бурчагининг(>100-150) ортиши қайд этилди (7-расмга қаранг).

 

 

7-расм. Ацетабуляр компонент  антеверсияси референт қийматлари.

                                     

Асосий гуруҳдаги  62 (88,6%) беморда инклинация бурчаги 45–50° атрофида бўлди, 5 (7,1%) беморда –  35°дан кичик ва 3 (4,3%) беморда –  50°дан катта бўлди.

Назорат гуруҳидаги  55(83,3%) беморда инклинация бурчаги 45–50° атрофида,  8 (12,1%) беморда –  35°дан кичик  ва 3 (4,6%) беморда –  50°дан катта (8-расмга қаранг) кузатилди.

 Умумий беморлар сонида 89% холатда косача инклинация бурчаги 35°дан 45°гача бўлди.

Кўриниб турибдики, ушбу натижалар эндопротез компонентларини фазовий ориентацияси яхшиланган ва эндопротез компонентларининг эксплуатация муддатини узайтириш имконини беради.

8-расм. АК инклинация бурчагининг референт қийматлари

ХУЛОСА

1. Эндопротезлаш асоратларини олдини олиш алгоритмидан фойдаланиш, эндопротезлашнинг камчилик ва хатоларидан йироқ бўлишга имкон яратади ва эндопротезнинг функционал хизмат муддатини узайтиради.

2. Эндопротез бошчаси биомеханик ротация марказини аниқловчи (интраоперацион тест) инструментдан фойдаланиш ва m. iliopsoas пайини тенотомияси асосий гурухда 97,2% беморларда оёқлар узунлигини тенглаштиришга эришилди, назорат гурухида эса ушбу холат 82,2%ни ташкил этди. Бу холат билвосита ЭКларнинг асептик ностабиллиги профилактикасини асослаб беради.

3. Сон бошчаси экстрактори  ва сон проксимал охирини мобилизация қилувчи қурилмадан фойдаланиш косачанинг анатомик стуктураси жарохатланиши олдини олади ва имплантация қилинувчи эндопротез фазовий ориентациясини аниқлашга ёрдам беради. 

4. ЧСБни эндопротезлашда таклиф этилган услубнинг қўлланилиши натижасида  асосий гуруҳдаги  98,4% беморларда операция қилинган бўғим фаолиятининг барқарор яхшиланишига эришилди, назорат гуруҳида ушбу кўрсаткич  96,2%ни ташкил қилди.

 

НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc 04/30.12.2019.Tib.62.01 ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ ПРИ РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОМ
МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ТУГУЗОВ БУНЁД ЭСОНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

 

 

 

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD)
ПО МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ТАШКЕНТ - 2021

 

Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за  В2020.4.PhD/Tib505.

Диссертация защищена в Ташкентской медицинской академии.

Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский (резюме)) размещен на веб-страницах Научного совета (www.uzniito.uz), Информационно-образовательного портала «Ziyonet» (www.ziyonet.uz) и Национального агенства Узбекистана (www.uza.uz).

 

Научный руководитель:              Хамраев Алишер Шахабович

                                                         доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:          Абдуразаков Уразбай Абдуразакович

                                                         доктор медицинских наук, профессор

                                                              (Республика Казахстан)

                                                         Худойбердиев Кобилжон Турсунович

                                                         доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:                    Самаркандский государственный медицинский

                                                              институт

 

Защита диссертации состоится «_______» __________ 2021 г. в _______ часов на заседании Научного совета DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 при Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии (Адрес: 100147, г.Ташкент, ул. Махтумкули йули, 78. Тел.: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.ru, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии).

С диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии (зарегистрирован за №_______). Адрес: 100147, г. Ташкент, улица Махтумкули, 78. Тел.: (+99871) 233-10-30.

Автореферат диссертации распространен «____» ____________2021 года

(реестр протокола рассылки № _____ от «______» ____________ 2021 года)

 

 

 

 

 

 

 

М.Э. Ирисметов

Председатель  Научного совета по присуждению ученых
степеней, доктор медицинских наук

У.М. Рустамова

Ученый секретарь Научного совета по присуждению
ученых степеней, доктор  медицинских наук,

старший научный сотрудник

А.П. Алимов

Председатель Научного семинара при Научном совете по
присуждению ученых степеней

доктор медицинских наук

 

ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))

Актуальность и востребованность темы диссертации. Коксартроз - это врожденное или приобретенное дегенеративно-дистрофическое патологическое изменение элементов тазобедренного сустава (ТБС), ограничивающее всю функциональную активность сустава. Среди ортопедических дегенеративных заболеваний взрослых «Патология тазовых суставов встречается до 25% случаев, что приводит к инвалидности у 60% больных...»1. Консервативное и паллиативное хирургическое вмешательство сокращает период ремиссии заболевания на 90%. Несмотря на высокую эффективность радикального хирургического вмешательства, на практике существует ряд осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в виде выпячивания головки эндопротеза, тромбоэмболии, развития «глубокой» инфекции вокруг компонентов эндопротеза, развития асептической нестабильности, которые могут привести к инвалидности и существенной потере трудоспособности, что, в свою очередь, является причиной серьезных социально-экономических проблем. В этом случае совершенствование хирургических процедур лечения дегенеративных патологий ТБС и восстановления функции нижних конечностей являются одними из актуальных задач.

Во всем мире проводятся научные исследования для предотвращения и лечения асептической нестабильности компонентов эндопротеза при эндопротезировании ТБС, разрабатываются новые методы и устройства для хирургической практики с учетом эндогенных и экзогенных причин возможных осложнений на всех этапах эндопротезирования ТБС, совершенствуются дизайн и модели компонентов эндопротеза (КЭ), методы эндопротезирования (однополюсные и тотальные, гибридные, цементированные и запрессованные (press fit), первичные и ревизионные); улучшается разработка дополнительных, вспомогательных инструментальных устройств и приспособлений для малоинвазивных манипуляций с тканями, уменьшающих травмирование ТБС, разрабатываются методы снижения давления внутрисуставных протрузий, методология коррекции длины нижней конечности при верхней дислокации бедра.

Кроме того, особенное значение приобретает усовершенствование эндопротезирования тазового сустава с улучшением методики извлечения остатков бедренной кости, снижение внутрисуставного протрузионного давления, коррекция интраоперационной и послеоперационной длины нижней конечности при ЭП, совершенствование эндопротезирования ТБС с учетом различных биологических изменений между имплантатом и костью в отдаленном периоде наблюдения после операции, адаптации вертлужного и бедренного компонентов к костной системе, случаев остеоинтеграции.

В нашей стране поставлены задачи по развитию медицинского сектора, по приведению системы здравоохранения в соответствие с мировыми стандартами, в том числе направленных на снижение врожденных и приобретенных заболеваний ТБС и их осложнений. В связи с этим поставлены задачи по кардинальному совершенствованию системы здравоохранения через «… повышение эффективности, качества и доступности медицинской помощи в нашей стране, а также формирование системы медицинской стандартизации, внедрение высокотехнологичных методов диагностики заболеваний и их лечения ...»2. При выполнении этих задач целесообразно проводить исследования по совершенствованию ЭП при дегенеративно-дистрофических заболеваниях ТБС, снижению факторов, приводящих к инвалидности и негативным последствиям, повышению качества современных медицинских услуг на новый уровень посредством совершенствования использования современных медицинских технологий.

Данное диссертационное исследование в определенной степени способствует реализации задач, поставленных в Указах Президента Республики Узбекистан № ПФ-4947 от 7 февраля 2017 года «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан», ПФ-5590 от 7 декабря 2018 года «О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан», Постановлениях № ПҚ-3071 от 20 июня 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы», № ПК-5270 от 1 декабря 2017 г. «О мерах по кардинальному совершенствованию системы государственной поддержки лиц с инвалидностью» и других нормативных актах, связанных с данной деятельностью.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологии Республики. Это исследование выполнено в соответствии с приоритетными задачами развития науки и технологий в Республике, приведенными в части VI. «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы. Поскольку хирургические вмешательства для устранения различных патологий ТБС не произвели достаточного количества положительных результатов, операция тотального эндопротезирования - замена патологически измененного сустава искусственным протезом - вышла на первый план и является высокоэффективным методом лечения, востребованным сегодня. В 2008 г. в США было выполнено тотальное эндопротезирование более 600 тыс. ТБС, долгосрочные прогнозы показывают, что к 2030 г. количество таких операций достигнет 4,0 млн (Загородный Н.В., Нуждин В.И., Кудинов О.А., 2011). Зарубежные авторы предложили ряд устройств для восстановления работоспособности ТБС после операции (Mucand J.A., Cai C., Zielinski, 2003; Elizabeth W. Paxton, Christopher F. Ake, et al., 2012). Известно, что система тотального эндопротезирования ТБС прошла долгий путь в своем развитии, позволяя в настоящее время вернуться к активному и безболезненному движению сустава и силе нижний конечности (Чрагян Г.А., Загородный Н.В., Нуждин В.И. и др., 2012). Однако, несмотря на ряд достижений в области тотального эндопротезирования ТБС, оно еще не достигло совершенства (Müller M., 2012). Игнатенко В.Л. и другие (2011) утверждают, что современные технологии не всегда способны полностью обратить вспять изменения, возникающие в результате воздействия дегенеративно-дистрофических процессов на ТБС.

В Узбекистане проведен ряд научных исследований по эндопротезированию с целью восстановления утраченной функции ТБС (Хамраев Ш.Ш., 2005; Азизов М.Ю., 2006; 2017; Азизов А.М., 2018; Асилова С.У., Рузибоев Д.Р., 2015; Хамраев А.Ш., 2020), однако улучшение эндопротезирования при ТБС до конца не изучено. Ни коим образом, не принижая положительный эффект эндопротезирования, следует отметить, что многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, ясно показывает, что данному методу присущи тяжелые осложнения, долгосрочное послеоперационное наблюдение выявляет изменение результатов эндопротезирования, даже проведенного с использованием современных конструкций.

Быстрый выход из строя компонентов эндопротеза ТБС и, как следствие, необходимость повторной операции, дефекты проксимального отдела бедренной кости, асимметрия мягких тканей, недостаточная коррекция механической оси без учета дисфункции сустава и т. д. - все вышеназванное указывает на то, что с более широким внедрением эндопротезирования успешная операция - это не конец, а всего лишь начало долгого пути [Havelen L. I., 2009; Petsatodis G. E., 2010; Wroblewski B.M., 2012; K.Z. Masrouha, J. J. Callaghan, 2018]. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения пациентов с патологией ТБС, особенно на поздних стадиях дегенеративно-дистрофических изменений, привели исследователей к выводу о необходимости эндопротезирования данного сустава. Однако одним из наиболее частых осложнений такой практики является асептическая нестабильность (АН) эндопротеза. Поэтому ряд авторов (Асилова С.У., Рузибоев Д.Р., 2018; Азизов А.М., 2019) изучили существующие методы лечения и исходя из этиологии данной патологии, предложили наиболее оптимальные варианты лечения, реабилитационные мероприятия и рекомендации по имплантации для профилактики заболевания. Наш опыт также подтверждает, что повышение внутрисуставного давления в результате принудительного низведения ноги с верхней дислокацией приводят к асептической нестабильности эндопротеза. Таким образом, продолжение поиска и изобретение новых технологических решений для оптимизации процедуры тотального эндопротезирования ТБС и разработки мер по предотвращению возможных осложнений является злободневной и важной с практической точки зрения проблемой.

Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ учреждения, где выполнена диссертация. Работа над диссертацией проводилась в 2014-2018 годы в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ташкентской медицинской академии № 01.07.0069 по теме «Разработка патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения хирургических заболеваний человека».

Целью исследования является выработка предложений и рекомендаций для улучшения функциональных результатов тазобедренного сустава путем усовершенствования его эндопротезирования.

Задачи исследования:

разработка алгоритма профилактики возможных причин осложнений на всех этапах эндопротезирования ТБС;

разработать и внедрить дополнительные, вспомогательные инструментальные приспособления и устройства для работы на мягких тканях способствующие меньшей травматичности самой операции и опосредованно профилактике АНКЭ;

разработать метод коррекции длины конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава;

оценка результатов лечения после эндопротезирования ТБС.

Объектом исследования стали 136 пациентов с диагнозом диспластический коксартроз, переломы шейки бедренной кости и ложных суставов, заболевания соединительной ткани, идиопатический и посттравматический коксартроз, поступивших в период с 2013 по 2018 год в Многопрофильную клинику Ташкентской медицинской академии.

Предметом исследования послужили: эффективное лечение врожденных и приобретенных патологий ТБС, вставка вывихнутой бедренной кости, экстрактор, удаляющий остатки головки бедренной кости при коррекции длины нижний конечности, прибор для определения центра ротация головки эндопротеза, эффективные материалы устройства, мобилизующего проксимального конца бедренной кости.

Методы исследования: В исследовании использовались клинические, лабораторные, радиологические, МСКТ, биомеханические и статистические методы исследования.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

доказано, что использование разработанного приспособления для определения биомеханического центра ротации головки позволяет интраоперационно скорректировать длину ноги и исправить погрешности предоперационного подбора длины головки;

усовершенствована тактика тенотомии сухожилия m. Iliopsoas для предотвращения протрузии компонентов эндопротеза и одновременного принудительного низведения ноги с верхней дислокацией;

доказано, что хирургическая процедура, выполняемая с использованием экстрактора, предназначенного для удаления остатка головки бедра, менее травматична, при этом сохраняется целостность стенок чашечки;

доказано, что использование усовершенствованной диагностики и последовательного лечения предотвращает асептическую нестабильность компонентов эндопротеза;

Практические результаты исследования:

доказано, что предлагаемое устройство для удаления остатков головки бедренной кости снижает повреждение суставной сумки, а также позволяет сократить время, затрачиваемое на операцию;

доказана необходимость подбора идентичного размера головки эндопротеза по неповрежденному контуру удаленной головки;

доказано, что тенотомия мышцы m. iliopsoas на стыке малой кости снижает силу давления протрузии и вероятность асептической нестабильности компонентов эндопротеза;

доказано, что использование устройства, предназначенного для работы с мягкотканными элементами ТБС, позволяет мобилизовать проксимальный конец бедренной кости и облегчает доступ к ТБС;

Достоверность результатов исследования. Теоретические подходы и методы, использованные в исследовании, методическая точность исследований, достаточность числа обследованных пациентов, использование современных взаимодополняющих клинических, лабораторных, радиологических, инструментальных, биомеханических и статистических методов, соответствующая обработка результатов исследования, сопоставление международного и местного опыта в процедуре совершенствования эндопротезирования тазобедренного сустава, и подтверждение полученных результатов компетентными органами.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования характеризуется тем, что выводы и рекомендации вносят значительный теоретический вклад в диагностику и лечение пациентов с патологией ТБС, позволяют внедрить эффективную модель предотвращения асептической нестабильности КЭ в клиническую практику, снизить случаи инвалидности и улучшить функциональную характеристику оперированной ТБС, совершенствовать форму и содержание учебной программы курсантов по созданию эффективной модели для предотвращения асептической нестабильности компонентов эндопротеза.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что полезная модель для удаления остатка головки бедренной кости уменьшает травмы таза и осложнения, позволяет мобилизовать проксимальный конец бедренной кости и облегчает доступ к ТБС, тенотомия мышцы m. iliopsoas у места прикрепления к малому вертелу позволяет снизить силу давления протрузии и вероятность асептической нестабильности компонентов эндопротеза, использование предложенного метода низведения бедренной кости при застарелой мышечной тракции во время коррекции положения «головки» эндопротеза характеризуется снижением степени травмирования мягких тканей вокруг тазобедренного сустава

Внедрение результатов исследований. На основании полученных научных результатов по совершенствованию эндопротезирования тазобедренного сустава:

по результатам научных исследований по удалению головки бедренной кости получен патент Агентства интеллектуальной собственности на полезную модель «Устройство для удержания костных обломков» (патент FAP 00597 от 31.12.2010 года). Полученные результаты позволили предотвратить повреждения стенки таза;

по результатам исследований мобилизации рубцовых мягких тканей проксимального отдела бедра разработан и получен патент Агентства интеллектуальной собственности на полезную модель «Устройство для отделения надкостницы от кости» (патент FAP 00627 от 22.06.2011 года). Полученные результаты позволили полностью мобилизовать проксимальную часть бедра и улучшить пространственную ориентацию КЭ;

по результатам исследований по совершенствованию эндопротезирования тазового сустава утверждены методические рекомендации «Способы профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава» (Справка Министерства здравоохранения № 8 н-д/22 от 14 февраля 2020 г.). Данные методические рекомендации позволили предотвратить асептическую нестабильность компонентов эндопротеза ТБС, повысить эффективность хирургических вмешательств при лечении пациентов, улучшить восстановление деятельности поврежденных ТБС;

Научные результаты совершенствования эндопротезирования ТБС применяются в практике здравоохранения, в том числе в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии, Самаркандском областном филиале Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии и Бухарской областной многопрофильной клинике (справка Минздрава № 8 н-з/47 от 10 марта 2021 г.). В результате применения полученных научных результатов на практике, использование инструмента, определяющего биомеханический центр вращения головки эндопротеза и тенотомия мышцы m. iliopsoas позволило у 97,2% пациентов выровнять длину голени, а уровень стабилизации функции оперированного сустава поднять до 98,4%.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования обсуждены на 4 научно-практических конференциях, в том числе на 2 международных и на 2 республиканских.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 33 научных работ, из них 6 статей журнальных статей, в том числе 5 в республиканских и 1 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Объем диссертации составляет 116 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Вводная часть обосновывает актуальность и востребованность диссертации, описывает цели и задачи, объекты и предметы исследования, ее соответствие приоритетам развития науки и технологии, описывает научную новизну и практические результаты исследования, доказывает достоверность полученных результатов, их теоретическую и практическую значимость, приводит перечень результатов исследований, подлежащих применению на практике, результаты апробации работы, опубликованные работы и сведения о структуре диссертации.

Первая глава диссертации «Современные аспекты совершенствования эндопротезирования тазобедренного сустава» содержит подробный анализ современных международных исследований теоретических аспектов данной медицинской проблемы, анализирует систематизированные исследования по этиопатогенезу, диагностике, профилактике и лечению асептической нестабильности компонентов эндопротеза ТБС, некоторые нерешенные вопросы и вопросы, требующие разъяснения. Глава завершается обобщенным выводом на основе проанализированных материалов.

Во второй главе диссертации, озаглавленной «Описание клинического материала и методов исследования по совершенствованию эндопротезирования тазобедренного сустава», дается общее описание пациентов, информация об использованных клинических, рентгенологических, МСКТ и биомеханических исследованиях. В период с 2013 по 2018 год 136 пациентам, находившимся на стационарном лечении с различной патологией ТБС, были выполнены хирургические вмешательства и первичная замена суставов искусственными тотальными эндопротезами различной конструкции. Эти пациенты были разделены на две группы: основную группу составили 70 пациентов (51,5%), а контрольную группу составили 66 пациентов (48,5%). В основной группе (70 пациентов) применялись алгоритм профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза ТБС, тенотомия мышцы m. Iliopsoas, устройство для выбора головки эндопротеза, устройство для мобилизации проксимального конца бедренной кости, а также экстрактор для удаления остатков головки бедренной кости (при переломах и ложных суставах бедренной кости, при протрузионном коксартрозе). У 66 пациентов вышеперечисленные действия не проводились. Среди пациентов 60 (44,0%) были мужчинами и 76 (56,0%) женщинами (см. Таблицу 1).

Таблица 1

Степень распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст пациентов

Наблюдаемые группы, пол

Основная группа, n (%)

Контрольная группа, n (%)

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

до 30 лет

2 (6,3%)

-

1 (3,6%)

1 (2,6%)

31-40 лет

5 (15,6%)

6 (15,8%)

4 (14,3%)

5 (13,2%)

41-50 лет

9 (28,1%)

11 (28,9%)

8 (28,6%)

10 (26,3%)

51-60 лет

10 (31,3%)

16 (42,1%)

9 (32,1%)

15 (39,5%)

61-70 лет

4 (12,4%)

3 (7,9%)

4 (14,3%)

3 (7,9%)

71 год и старше

2 (6,3%)

2 (5,3%)

2 (7,1%)

4 (10,5%)

Всего

32 (100%)

38 (100%)

28 (100%)

38 (100%)

 

 

Среди пациентов до 30 лет мужчин больше, чем женщин. В этом возрасте наблюдается больше системных заболеваний. Среди пациентов в возрасте от 31 до 60 лет преобладали женщины, среди пациентов в возрасте от 61 до 70 лет преобладали мужчины, что было связано с бытовыми травмами. Объясняется это состояние тем, что у женщин тяжелые патологии тазобедренных суставов чаще наблюдаются во второй половине жизни. Большинство оперированных пациентов (84,2%) были в возрасте от 21 до 60 лет, что соответствует наиболее трудоспособному и творчески активному периоду их жизни.

Из Таблицы 1 можно сделать выводы о возрастной степени выраженности патологического процесса. Отсутствие операции эндопротезирования среди пациентов в возрасте до 20 лет предполагает, что для лечения заболеваний в этом возрасте могут использоваться другие методы лечения, которые могут отдалить необходимость операций по замене искусственного сустава. У пациентов в возрасте от 21 до 40 лет наблюдалось обострение суставной формы ревматоидного артрита, обычно осложненное анкилозом тазобедренных и коленных суставов. В большинстве случаев эндопротезирование выполнялось у пациентов в возрасте от 31 до 60 лет с идиопатическим и диспластическим коксартрозом.

Комбинированные контрактуры ТБС (сгибающие, приближающие, вращающие) отмечены у всех обследованных пациентов. У 132 обследованных пациентов выявлены комбинированная контрактура ТБС, частичный вывих и вывих головки бедренной кости, а также относительная укороченность ипсилатеральной конечности, связанная с анатомическим укорочением бедренной кости. У 47 (34,6%) пациентов абсолютное укорачивание бедренной кости было обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами в ТБС и головке бедренной кости. Укорочение ипсилатеральной конечности составляло от 1 см до 10 см.

Полученные данные статистически обработаны на компьютере с использованием программы Excel 7.0. Различия в вероятности совпадения, равные или более 2,0 или менее 5% по t-критерию Student, считались достоверными (r <0,05).

Третья глава диссертации «Эндопротезирование при патологиях тазобедренных суставов: с точки зрения профилактики асептической нестабильности» содержит рекомендации и противопоказания к эндопротезированию при патологиях ТБС.

Для определения направления рашпиля и предотвращения их (варусного и вальгусного) отклонения по задней стенке бедренного канала используют тупоконечный проводник с тупым концом с учетом физиологической кривизны бедренной кости.

Обработка проксимальной части бедра выполняется последовательным чередованием инструментов с использованием рашпиля от самого маленького до самого большого размера, помещающегося в разрез бедра. Размер конечного используемого инструмента зависит от практических навыков и знаний хирурга.

Согласно заводской инструкции производителя эндопротеза, размер рашпиля в безцементном протезе на 0,3 мм меньше размера эндопротеза. Известно, что, как правило, при безцементной фиксации бедренный компонент (БК) имплантируется в полый слой бедренного канала. Цель состоит в том, чтобы в будущем костная ткань остеоинтегрировалась в БК. Недостаточная обработка бедренного канала приводит к асептической нестабильности БК, если же бедренный канал обрабатывается до кортикального слоя, нельзя будет достичь запаса в 0,3 мм, при прессовой фиксации бедренной кости проксимальный конец бедренной кости разрывается, более того, не происходит остеоинтеграции между костью и имплантатом. Практические навыки и интеллект хирурга решают, какой размер рашпиля является оптимальным. Таким образом, необходимо до операции определить приблизительный размер БК и «головки». В противном случае мы увидим разницу в длине ноги после операции в зависимости от глубины имплантации БК в бедренный канал. Испытательная головка устанавливается на БК, компоненты регулируются на месте, нога опускается вдоль оси тела, и между ацетабулярным полиэтиленовым компонентом (AПK) и испытательной «головкой» образуется диастаза, позволяющая определить длину нижний конечности. Этот метод не всегда оправдывает себя, поскольку при дисплазии ТБС, непредвиденном рубцевании, патологических изменениях мышц диастаза не происходит, либо у пожилых людей мышцы истончаются, сила мышц снижается, происходит их удлинение и образуется чрезмерная диастаза. Разница в длине нижний конечности вызывает у пациентов недовольство. Это также приводит компоненты эндопротеза к ранней асептической нестабильности. Разница в длине нижний конечности нарушает биомеханику движения. Это, в свою очередь, отрицательно сказывается на стабильности компонентов эндопротеза. С этой целью, чтобы ошибку в предоперационном планировании выбора длины «головки» можно было устранить во время операции, мы предложили инструмент, который определяет центр ротации и длину «головки» (патент FAP 20190128). Он состоит из стержня A, стержня Б и шатуна, причем стержни пересекаются строго перпендикулярно друг другу (рис. 1).

Рисунок 1. Инструмент для определения центра ротации «головки» эндопротеза (FAP 20190128)

Стержень А устанавливается в техническое отверстие, расположенное в проксимальной части БК, которое расположено в продольном направлении к бедренной кости и параллельно БК. На следующем этапе стержень Б пропускается через соответствующее отверстие штанги. Дистальный конец стержня Б лежит на вершине большой вертела бедренной кости, а проксимальный конец должен проходить через центральную точку «головки». Соответственно, мы выбираем длину «головки», которая, в свою очередь, соответствует центру ротации сустава.

После имплантации БК может остаться открытый промежуток между БК и шейкой бедренной кости после остеотомии. Эта полость заполняется губчатый костью головки бедренной кости, подвергшейся остеотомии. Наличие этих полостей приводит к их заполнению грануляционной тканью, что отрицательно сказывается на устойчивости БК. Заполнение промежутка костной стружкой предотвращает вероятность возникновения асептической нестабильности.

Затем на «шейку» БК накладывается тестовая «головка» и проводятся испытания: фактическая устойчивость ТБС, тонус мягких тканей (прямая мышца бедра, приближающие мышцы, m. Iliopsoas); определяется разница в длине нижний конечности относительно боковой стороны. Иногда при верхнем вывихе бедра бывает сложно его опустить во время операции. В этом случае коррекция компонентов эндопротеза приложением чрезмерного усилия увеличивает внутреннее давление в стыке, что, в свою очередь, увеличивает силу трения между ЭК, ускоряет их износ, увеличивает выпадение продуктов износа, что, в свою очередь, приводит к асептической нестабильности компонентов эндопротеза.

После различных операций, предшествующих эндопротезированию ТБС, проксимальный конец бедра покрывается рубцом определенной ширины. Это затрудняет достаточную мобилизацию бедра для тотального эндопротезирования ТБС и пространственную ориентацию их компонентов при имплантации эндопротеза. Учитывая вышеизложенное, мы предложили инструмент, который мобилизует проксимального конца бедра (FAP 00627).

Преимущество этого инструмента в том, что он имеет форму длинного полумесяца и может проникать во внутреннюю и заднюю стороны проксимального конца бедра, его наконечник состоит из трех режущих частей (передней и двух сторон), способен отделять и мобилизовать переднюю часть и двусторонние шрамы.

После выбора компонентов эндопротеза, с помощью предлагаемого нами инструмента можно при необходимости мобилизовать проксимальный конец бедренной кости. Передняя режущая кромка инструмента вставляется в область рубца, перемещается вперед, а две боковые режущие части (верхняя и нижняя) перемещаются вверх и вниз, чтобы отделить окружающие рубцы, что упрощает ориентацию овальной части инструмента внутрь и в стороны. Таким образом мобилизируется проксимальный конец бедра. Пространственная ориентация при имплантации ЭК находит свое завершение на проксимальном конце мобилизованной бедренной кости. Часто при сильном вывихе бедра бывает трудно выпрямить ЭК путем вытягивания бедра с чрезмерной силой после имплантации ЭК. В случае принудительной коррекции увеличивается внутрисуставное давление, увеличивается сила трения в ЭК, увеличиваются количество продуктов трения. Чтобы облегчить корректировку ЭК и уменьшить давление протрузии, мы предложили метод тенотомической пластики m.iliopsoas (патент FAP 2019 0108).

В этом случае нога удлиняется, остеолитический процесс замедляется из-за снижения внутрисуставного давления, уменьшается производство продуктов поверхностного трения за счет уменьшения трения. Основные причины патологии, приводящей к асептической нестабильности - усиление мышечной тяги при одномоментной вправление компонентов эндопротеза. Усиление мышечной тяги приводит к увеличению давления ЭК на костную ткань. Это, в свою очередь, вызывает остеолиз, увеличивает силу трения между AПK и «головкой», что приводит к увеличению количества продуктов трения. Эти продукты попадают между имплантатом и костью и вызывают асептическую нетстабильность. Этот феномен основан на способности мышц укорачиваться, когда мышцы скелета сокращаются под действием нервных импульсов. Изменения длины мышц, прикрепленных к кости, влияют на рычаг кости. В этом случае мышца имеет силу 4-17кг на 1см2 поперечного сечения. Следовательно, m.iliopsoas диаметром 15 см2 имеет среднюю силу 60 (+/-25,5) кг. Таким образом, предлагаемая тенотомия мышцы m.iliopsoas снижает давление, что в свою очередь является одной из профилактических мер асептической нестабильности компонентов эндопротеза.

Если различные шаблоны и специальные инструменты, технические приспособления играют важную роль при механической установка имплантата в бедренный канал, то стандартной процедуры цементной фиксации не существует. Затвердение цементной массы зависит от марки используемого цемента, температуры операционной и пациента, а также наличия геморрагической жидкости в канале костного мозга. Перед введением цементной мантии в бедренный канал необходимо убедиться, что в канале нет геморрагической жидкости.

Костная пробка, приготовленная из головки удаленной бедренной кости, помещается на 8-10 мм ниже размера БК в бедренный канал. Для удаления геморрагической жидкости в канал вводится «трубка», готовая цементная масса плотно укладывается в канал, трубка удаляется при установке БК в канал. В этом процессе через трубку вытекает геморрагическая жидкость, предотвращается ее смешивание с цементной массой, устраняется внутрикостное давление.

Основное правило медицинской реабилитации - стимулировать адаптивные, компенсаторные или замещающие возможности организма путем разумной активации функциональных резервов основных физиологических систем.

Необходимые условия для достижения ожидаемых результатов реабилитации заключаются в единообразном понимании концепции и основных правил реабилитации; раннем начале и своевременном выполнении; последовательности и преемственности; согласовании, сочетании комплексности с индивидуальным подходом; наблюдении и коррекции; поэтапности и объективной оценке результатов.

Наши задачи - поэтапная и окончательная реабилитация; постоянная реализация программы восстановления трудоспособности и профессиональных навыков; коррекция психического и эмоционального состояния пациентов, формирование уверенности в выздоровлении; кроме того, обеспечение активного психотерапевтического режима, что предполагает постепенный перевод пациента из стационара на работу, профилактику хронических заболеваний. Основными этапами системы реабилитации являются амбулатории, больницы и санатории.

Оценивая заболевание во взаимосвязи двух процессов - патогенеза и саногенеза, необходимо отметить особенности и направленность воздействия врача. Мы считаем первичное хирургическое вмешательство наиболее важным периодом реабилитации, так как никакой вид реабилитации не компенсирует ошибки, допущенные на начальном этапе реабилитационного лечения.

Основные методы медицинской реабилитации - консервативные, они делятся на традиционные (медикаментозная терапия, физическая терапия, массаж, физиотерапия) и нетрадиционные (иглоукалывание, Су-Джок терапия и др.) методы.

Существующая система реабилитации включает в себя 6 основных компонентов: оценка ситуации, клиническая и функциональная диагностика, постановка целей и прогнозирование реабилитации.

Программа реабилитации должна состоять из следующих ключевых элементов: а) оптимальное управление лечением пациента; б) этапы стационарного лечения и критерии его завершения; в) уровень физической активности в стационаре и на других этапах; г) стандарт послеоперационного ухода; д) контроль адекватности и эффективности результатов, составление программы, оценка влияния и результатов реабилитационных мероприятий на основе анализа динамики изменения клинических, психофизиологических, лабораторных и других данных.

Целесообразно использовать следующие основные факторы реабилитации пациентов после тотального ЭП ТБС: физиотерапию,  физические упражнения, диетотерапию, похудание, фитотерапию, психотерапию, иглоукалывание, кислородную терапию.

К сожалению, одной из причин увеличения количества осложнений в отдаленном послеоперационном периоде является отсутствие адекватной информации в амбулаторных учреждениях о допустимом режиме движений после операции у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование ТБС или недостаточное количество специализированных реабилитационных центров. Разработана программа реабилитации после тотального эндопротезирования ТБС и метод восстановительного лечения, который включает: режим движений, физические упражнения, массаж, правила дозированной ходьбы, навыки самообслуживания, навыки упражнений, правила постепенных нагрузок на ноги. Основные детали предоперационной и послеоперационной реабилитации пациентов включают: обучение пациента правильной механике движений в повседневной жизни; лечебная гимнастика на данном этапе послеоперационного периода, т.е. профилактика и контроль возможных послеоперационных осложнений - пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбофлебит сосудов, тромбоз и др.; улучшение сердечно-сосудистой и дыхательной систем; активация периферического кровообращения позволяет улучшить эмоциональное состояние пациента. Улучшение движения «нового» сустава, ранняя активизация пациента, усвоение движений костылями также входят в задачи лечебной гимнастики.

Средняя продолжительность стационарного лечения пациента, по нашим данным, составляет 13-16 дней, послеоперационные швы снимаются через 14 дней после операции, при этом, конечно, примерно в течение 10 дней после операции положение компонентов эндопротеза контролируется посредством рентгенографии. Критериями оценки функции ТБС при отправке пациента на амбулаторное наблюдение являются: амплитуда движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях оперированного сустава, способность поднятия ног в прямом положении, передвижение при помощи костылей на расстояние не менее 100 метров.

Фаза функциональных занятий продолжается от 2 недель до 2 месяцев и ориентирована на основные цели реабилитационных мероприятий - дальнейшее улучшение подвижности суставов, восстановление правильного стереотипа ходьбы и овладение навыками спуска и поднятия по лестнице, адаптации к повседневной жизни, овладения нужными навыками самообслуживания.

В фазе устранения осложнений (от 4 до 12 месяцев) мероприятия направлены на укрепление пара артикулярных мышц, адаптацию к повседневной и рабочей двигательной активности. При отсутствии жалоб и рентгенологических признаков нестабильности ЭК, через 2-3 месяца разрешается передвижение без вспомогательной опоры (костылей). При ощущении дискомфорта в области прооперированного сустава обязательно следует обратиться к врачу. Большинство наших пациентов в этот период направляются на санаторно-курортное лечение, после чего возвращаются к активному труду.

В четвертой главе диссертации «Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава» результаты обследований оценивались клиническими и параклиническими методами.

Клиническая оценка. За время нашего 5-летнего наблюдения с 2013 по 2018 год 136 пациентам были выполнены операции тотального эндопротезирования ТБС. Эти пациенты были разделены на две группы: контрольную группу составили 66 (48,5%) пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование ТБС традиционным способом. Основную группу составили 70 (51,5%) пациентов, у которых операция тотального эндопротезирования ТБС была проведена по предложенной нами методике. Эффективность долгосрочных результатов оценивается по шкале функциональных характеристик Harris W.H. (см. рисунок 2).

Когда мы применили систематическую оценку отдаленных результатов у нижеприведенных 136 пациентов, оказалось, что в основной группе пациенты достигли положительных результатов в 98,6% случаев, тогда как в контрольной группе эти результаты составили 97,0%.

Рисунок 2. Показатели шкалы Harris W.H. до и после ЭП ТБС

Рентгенологическая оценка отдаленных результатов. Рентгенодиагностика является объективным методом обследования пациентов после эндопротезирования ТБС. Рентгенография позволяет адекватно оценить морфологию и структуру костной ткани. На рентгенограмме ТБС оценивается состояние ЭК, состояние ножки бедренного компонента, тазового дна, угол антеверсии и инклинации. Также определяется степень костного покрытия чашечки. В основной группе уменьшение угла антеверсии (<100-150) наблюдалось в 3 (4,3%) случаях, а увеличение угла антеверсии (> 100-150) - в 2 (2,8%) случаях.

В контрольной группе уменьшение угла антеверсии (<100–150) было отмечено у 5 (7,6%) пациентов, а увеличение угла антеверсии (> 100–150) у 3 (4,5%) пациентов (см. Рисунок 3).

Рисунок 3. Эталонные значения антеверсии вертлужного компонента

У 62 (88,6%) пациентов основной группы угол инклинации составил около 45–50°, у 5 (7,1%) пациентов - менее 35°, у 3 (4,3%) пациентов - более 50°. У 55 (83,3%) пациентов контрольной группы угол наклона составлял около 45–50°, у 8 (12,1%) пациентов - менее 35°, а у 3 (4,6%) пациентов - более 50° (см. Рисунок 4). У 89% от общего числа пациентов угол инклинации чашки составлял от 35° до 45°.

Рисунок 4. Ориентировочные значения угла наклона АК

У 62 (88,6%) пациентов основной группы угол инклинации составил около 45–50°, у 5 (7,1%) пациентов - менее 35°, у 3 (4,3%) пациентов - более 50°. У 55 (83,3%) пациентов контрольной группы угол наклона составлял около 45–50°, у 8 (12,1%) пациентов - менее 35°, а у 3 (4,6%) пациентов - более 50° (см. Рисунок 4). У 89% от общего числа пациентов угол инклинации чашки составлял от 35° до 45°.

ВЫВОДЫ

На основании проведенных исследований по совершенствованию эндопротезирования ТБС были сделаны следующие выводы:

1. Использование алгоритма профилактики осложнений эндопротеза позволяет избежать недостатков и ошибок эндопротезирования и продлевает функциональный ресурс эндопротеза.

2. Использование прибора для определения биомеханического центра вращения головки эндопротеза (интраоперационный тест) и тенотомия мышцы m. iliopsoas позволили добиться выравнивания длины нижней конечности у 97,2% пациентов основной группы по сравнению с 82,2% в контрольной группе. Это условие косвенно оправдывает предотвращение асептической нестабильности компонентов эндопротеза.

3. Использование экстрактора головки бедра и устройства, мобилизующего проксимального конца бедра, предотвращает повреждение анатомической структуры тазобедренного сустава и помогает определить пространственную ориентацию имплантируемого эндопротеза.

4. В результате применения предложенного способа при эндопротезировании ТБС, стабильное улучшение активности оперированного сустава достигнуто у 98,4% пациентов основной группы, в контрольной группе этот показатель составил 96,2%.

SCIENTIFIC COUNCIL AWARD SCIENTIFIC DEGREES

DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 AT THE REPUBLIC SPECIALIZED

SCIENTIFIC AND PRACTICAL MEDICAL CENTER OF

TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

TASHKENT MEDICAL ACADEMY

TUGUZOV BUNYOD ESONOVICH

IMPROVEMENT OF HIP JOINT ARTHROPLASTY

14.00.22 - Traumatology and orthopedics

 

 

 

 

 

ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD)

DISSERTATION ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT – 2021

The subject of the doctoral (PhD) dissertation registered by the Supreme Attestation Commission under the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan in В2020.4.PhD/Tib505.

 

The dissertation has been done in the Tashkent medical academy.

Abstract of the doctoral dissertation in three languages (uzbek, russian, english (resume)) has been posted on the website of Scientific council (www.uzniito.uz), the information-educational portal «Ziyonet» (www.ziyonet.uz) and Uzbekistan National news agency (www.uza.uz).

 

 

Scientific consultant:                       Khamraev Alisher Shaxabovich

                                                         doctor of medical sciences

 

Official opponents:                          Abdurazakov Urazbay Abdurazakovich

                                                         doctor of medical sciences, professor

                                                              (Republic of Kazakhstan)

 

                                                         Xudoyberdiev Kobiljon Tursunovich

                                                         doctor of medical sciences, professor

 

Leading organization:                     Samarkand State Medical Institute

 

 

The defense will be take place on «___» _______ 2021 at the ____ o’clock at the meeting of the Scientific Council DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 at the Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of traumatology and orthopedics (Address: 100147, Tashkent, Makhtumkuli str. 78, Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of traumatology and orthopedics; Phone: (99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.ru).

The dissertation is available in the Information Resource Center of the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology and orthopedics (Registration №___), (Address: 100147, Tashkent c., Makhtumkuli str., 78. Phone: (+99871) 233-10-30).

Abstract of the dissertation has been sent on «_____» __________2021.

(mailing report № ____ of «_____» ______ 2021).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M.E. Irismetov

Chairman of the Scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medical sciences

U.M. Rustamova

Scientific secretary of the Scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medical sciences, senior scientific researcher

A.P. Alimov

Chairman of the Scientific seminar at the Scientific

council to award a scientific degrees,

doctor of medical sciences


INTRODUCTION (abstract of doctoral (PhD) thesis)

The aim of the study improving the functional results of the hip joint by improving its arthroplasty.

The object of the study 136 patients were diagnosed with dysplastic coxarthrosis, fractures of the femur and pseudoarthrosis, connective tissue diseases, idiopathic and post-traumatic coxarthrosis, who were admitted to the Multidisciplinary Clinic of the Tashkent Medical Academy from 2013 to 2018.

The scientific novelty of the research:

an algorithm to prevent possible causes of complications at all stages of hip arthroplasty was developed;

scientifically substantiated and practically proven that the use of a device for determining the biomechanical center of endoprosthesis head rotation allows intraoperatively correct errors in preoperative planning for the selection of the head length;

the tactic of preventing protrusion of endoprosthetic components by simultaneously reducing the number of dislocations with the need for tenotomy of the m. iliopsoas is proposed;

the lower traumatism of a surgical procedure performed using an extractor designed to remove the remainder of the femoral head has been proven;

The introduction of the results of the research. Based on the scientific results obtained to improve hip arthroplasty:

Utility model «Device for holding bone fragments» was approved (a patent of the Intellectual Property Agency FAP 00597, 31.12.2010). The results obtained made it possible to prevent damage to the pelvic wall;

A patent was obtained for the «Device for separating the periosteum from the bone» (Intellectual Property Agency Patent FAP 00627, 22.06.2011). The results obtained made it possible to fully mobilize the proximal femur and improve the spatial orientation of the endoprosthesis’ components;

The scientific results of improving hip arthroplasty are used in health care practice, including in the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Traumatology and Orthopedics, the Samarkand Regional Branch of the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Traumatology and Orthopedics, and Bukhara regional multidisciplinary clinic (certificate of the Ministry of Health No. 8 n-z/47 of March 10, 2021). As a result of the application of the obtained scientific results in practice, the use of a device that determines the biomechanical center of rotation of the head of the endoprosthesis and tenotomy of the m. iliopsoas muscle made it possible in 97.2% of patients to equalize the length of the lower leg, and in 98.4% - to stabilize the function of the operated joint.

The structure and scope of the thesis. The dissertation consists of introduction, 4 chapters, conclusions and a list of references and applications. The volume of the dissertation is 116 pages.

 

ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть, I Part)

  1. Тугизов Б.Э., Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш. Теоретическое обоснование тенотомии m. Iliopsoas у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана, 2009.-№3.-С. 37-41 (14.00.00; №17).
  2. Тугизов Б.Э., Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Шорустамов М.Т., Очилов Э.Р. Артропластика при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава // Вестник экстренной медицины, -2012. -№2. -С. 197-198. (14.00.00; №11).
  3. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Хамраев Ш.Ш., Нуримов Г.К. Тоталное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе // Гений ортопедии, 2013. -№2. –С. 37-41. (14.00.00; №9).
  4. Тугизов Б.Э. Тоталное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе // Вестник Ташкентской медицинской академии, 2013.-№1.-С. 51-56. (14.00.00; №13).
  5. Тугизов Б.Э., Ахмедов Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Акрамов В.Р.,
    Хамраев Б.У. Особенности профилактики ТЭЛА после эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластических коксартрозах // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана, 2020.-№3.-С.42-47 (14.00.00; № 17).
  6. Тугизов Б.Э., Ахмедов Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Вазина Г.П.,
    Акрамов В.Р., Хамраев Б.У. The reculiarities prophylaxis of pulmonary thromboembolism after total hip endoprosthesis in displastic coxartrosis // Тиббиётда янги кун, 2020.-№2(30).-С. 53-56. (14.00.00; № 22).

II бўлим (II часть, II Part)

  1. Хамраев А.Ш., Тугузов Б.Э., Шорустамов М.Т. Суяк бўлакларини тутиб турувчи қурилма // Фойдали модель FAP№ 00597. 26.01.2010 й.
  2. Хамраев А.Ш., Каримов Б.А., Тугузов Б.Э. Суяк усти пардасини ажратиш учун қурилма // Фойдали модель FAP№ 00677, 23.07.2010 й.
  3. Тугузов Б.Э., Хамраев А.Ш., Кадиров Р.Х. Чаноқ-сон бўғими эндопротез компонентлар асептик нотурғунлиги профилактикаси кетма-кетлиги дастури // ЭҲМ учун дастур DGU № 20180777. 10.10. 2018 й.
  4. Тугизов Б.Э., Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Шорустамов М.Т. Тенотомия m. iliopsoas как профилактика протрузии компонентов эндопротеа тазобедренного суства // Травматология жэне ортопедия, 2009. -№ 2. -C.99-102.
  5. Тугизов Б.Э., Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Нуримов Г.К. Артропластика при диспластическом коксартрозе // Ars Medica, 2010. -№ 9. -С. 434-437.
  6. Тугизов Б.Э.Хамраев А.Ш., Тугизов Б.Э., Ахмедов Ш.Ш. Оптимизация тотальное эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластических  коксротрозах // Врач скорой помощи.- Москва, 2020.-№8. -С. 60-71.
  7. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Ахмедов Ш.Ш., Исмоилов Н.У., Нурметов С.Т. Оптимизация тотальное эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластических  коксротрозах // Azәrbaycan travmatoloq vә ortopedlarinin assosiyasinin elmi-praktiki jurnali, 2020. -С.38-50.
  8. Умарова Г.Ш., Хамраев А.Ш., Тугизов Б.Э. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при несросшихся перелом и ложных суставах шейки бедра / Конференция молодых ученых // Сборник тезисов.-Ташкент, 2008. –С. 135-136.
  9. Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Тугизов Б.Э., Сон суяги бўйинчаси битмаган синиклари ва сохта бўғимларини эндопротезлашнинг хусусиятлари  / Травматология ва ортопедия замонавий спектрда // Ўзбекистон Республикаси травматолог-ортопедларининг VII съезди материаллари.- Ташкент, 2008.-С. 141.
  10. Тугизов Б.Э. Тактика  эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / Конференция молодых ученых // Сборник тезисов.- Ташкент, 2008.-С.143-144.
  11.  Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Нуримов Г.К. Артропластика при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава //Ўзбекистон травматолог ортопедларининг VIII-съезди, «травматология, ортопедиянинг долзарб масалалари», Ташкент, 2012г. –С. 68-69.
  12. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Хамраев Ш.Ш., Нуримов Г.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с диспластическим коксартрозом // Ўзбекистон травматолог-ортопедларининг VIII съезди «Травматология ва ортопедиянинг долзарб масалалари».-Ташкент, 2012.-С. 76-78.
  13.  Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Шорустамов М.Т., Шодиев А.И., Нуримов Г.К. Артропластика тазобедренного сустава при несросщихся переломах и ложных суставах шейки бедра // Ўзбекистон травматолог-ортопедларининг VIII съезди «Травматология ва ортопедиянинг долзарб масалалари».-Ташкент, 2012.-С.210-211.
  14.  Тугизов Б.Э. Хамраев А.Ш. Особенности предоперационной подготовки больных для эндопротезирования тазобедренного сустава // Ўзбекистон травматолог-ортопедларининг илмий-амалий конференцияси «Вертебрология ва артрологиянинг долзарб муаммолари».-Андижон, 2013.-С.79.
  15. Тугизов Б.Э. Особенности тотального эндопротезирования больных с диспластическим коксартрозом // Ўзбекистон травматолог-ортопедларининг илмий-амалий конференцияси «Вертебрология ва артрологиянинг долзарб муаммолари».-Андижон, 2013.-С.83.
  16. Тугизов Б.Э.,  Хамраев А.Ш., Хамраев Ш.Ш., Акрамов В.Р. Послеоперационное ведение больных после эндопротезирования тазобедренного сустава // Ўзбекистон травматолог-ортопедларининг илмий-амалий конференцияси «Вертебрология ва артрологиянинг долзарб муаммолари».-Андижон, 2013.-С.177.
  17. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш. Теоретическое обоснование тенотомии m.iliopsoas у больных c переломами и ложных суставах шейки бедра при гемиартропластики тазобедренного сустава // Ўзбекистон травматолог-ортопедларининг илмий-амалий конференцияси «Вертебрология ва артрологиянинг долзарб муаммолари».-Андижон, 2013.-С.457.
  18.  Тугизов Б.Э. Гребенкин В.В. Особенности тотального эндопротезирования  тазобедренного сустава с диспластическим коксартрозом / Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85- летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева.-Астрахань, 2014.-С.67.
  19. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Гребенкин В.В. Особенности предоперационной подготовки больных для эндопротезирования тазобедренного сустава / Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, повешенной  85 лету со дня рождения профессора Н.П. Демичева.-Астрахань, 2014.-С.68.
  20. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Нуримов Г.К. Выбор метода фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарное взаимодействие в реабилитации и ортотерапии».- Санкт-Петербург, 2016.-С.91-92.
  21.  Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Нуримов Г.К. Выбор метода фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».-Бухоро, 2016.-С.118.
  22. Тугизов Б.Э., Каримов М. Ю., Хамраев А.Ш. Артропластика тазобедренного сустава при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра // Илмий-амалий конференция материаллари «Травматология ва ортопедиянинг долзарб муаммолари».-Бухоро, 2016.-С.74-75.
  23. Тугизов Б.Э., Каримов М. Ю., Хамраев А.Ш. Социальное аспекты патологии тазобедренного сустава // Илмий-амалий конференция материаллари «Травматология ва ортопедиянинг долзарб муаммолари».-
    Бухоро, 2016.-С.76-77.
  24. Тугизов Б.Э., Каримов М. Ю., Хамраев А.Ш. Современные методы лечения больных с диспластическим коксартрозам // Илмий-амалий конференция материаллари; травматология ва ортопедиянинг долзарб муаммолари. Бухоро, 2016 й. –С. 77-78.
  25. Тугизов Б.Э., Каримов М.Ю., Хамраев А.Ш. Современные методы лечения больных с диспластическим коксартрозом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские  чтения. Костная патология: от теории до практики».-Курган, 2016.-С.171.
  26. Тугизов Б.Э., Каримов М.Ю., Хамраев А.Ш. Артропластика тазобедренного сустава при несросщихся переломах и ложных суставах шейки бедра / «Илизаровские  чтения. Костная патология: от теории до практики» // Материалы научно-практической конференции с международным участием.- Курган, 2016.-С.172.
  27. Тугизов Б.Э., Каримов М.Ю., Хамраев А.Ш. Патолгия тазобедренного сустава и социальная сторона данной проблемы / «Илизаровские  чтения. Костная патология: от теории до практики» // Материалы научно-практической конференции с международным участием.-Курган, 2016.-С.173.
  28. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Нурметов С.Т. Выбор метода фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных ревматоидным артрозом // Конференция травматологов-ортопедов Узбекистана «Эндопротезирование крупных суставов и артроскопических технологии», 2020.-
    С.52-53.
  29. Тугизов Б.Э., Хамраев А.Ш., Нурметов С.Т. Перелом бедра на стороне эндопротеза тазобедренного сустава // Конференция травматологов- ортопедов Узбекистана «Эндопротезирование крупных суставов и артроскопических технологий».-Ташкент, 2020.-С.52-53.
  30. Хамраев А.Ш., Тугизов Б.Э., Шодиев А.И. Методы профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. Методические рекомендации.- Ташкент, 2020.-32с.
 

[1] World Health Organization / Injuries: fact sheet no 7. World  Health Organization website, 2016. http :// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs11/

[2]Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2018 йил 7 декабрдаги ПФ-5590-сон «Соғлиқни сақлаш тизимини тубдан такомиллаштириш бўйича комплекс чора-тадбирлар тўғрисида»ги фармони

1 World Health Organization / Injuries: fact sheet no 7. World Health Organization website, 2016. http :// www.who.int /mediacentre/factsheets/fs11/

2 Указ Президента Республики Узбекистан от 7 декабря 2018 г. № ПФ-5590 «О комплексных мерах по кардинальному совершенствованию системы здравоохранения».

09.09.2021. Защита диссертационной работы Тугузова Б.Э.

Уважаемые коллеги приглашаем Вас на запланированную конференцию: Zoom.

Тема: Заседание научного совета по присуждению научных степеней при ГУ РСНПМЦТО для обсуждения диссертационной работы Тугузова Бунёда Эсоновича на тему «Усовершенствование эндопротезирования тазобедренного сустава» по специальности травматология и ортопедия – 14.00.22
Научный руководитель: д.м.н. Хамраев Алишер Шахобович
Официальные оппоненты: д.м.н., проф. Абдуразаков Уразбай Абдуразакович (Казахстан, Алматы); д.м.н. проф. Худойбердиев Кобилжон Турсунович (АГМИ);
Время: 16 июля 2021 14:00 Ташкент

Автореферат Расулова М.Р.

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ

РАСУЛОВ МИРЗОҲИД РАСУЛОВИЧ

ТИЗЗА ҚОПҚОҒИНИНГ ОДАТИЙ ЧИҚИШИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ УСЛУБЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

14.00.22 – Травматология ва ортопедия

 

 

 

 

 

 

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2021

УЎК: 616.71849-001.6-089

 

 

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата диссертации доктора философии (PhD)

Contents of dissertation abstracts of doctor of philosophy (PhD)

 

 

 

Расулов Мирзохид Расулович

Тизза қопқоғининг одатий чиқишини хирургик даволаш
услубларини такомиллаштириш............................................................ 3

 

 

Расулов Мирзохид Расулович

Усовершенствование хирургического лечения
привычного вывиха надколенника........................................................ 21

 

 

Rasulov Mirzohid Rasulovich

Improving Surgical Treatment

habitual dislocation of the patella………………………………….………...39

 

 

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ

List of published works............................................................................ 43








РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ

РАСУЛОВ МИРЗОХИД РАСУЛОВИЧ

ТИЗЗА ҚОПҚОҒИНИНГ ОДАТИЙ ЧИҚИШИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ УСЛУБЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

14.00.22 – Травматология ва ортопедия

 

 

 

 

 

 

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2021

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида B2019.3.PhD/Tib1051 рақам билан рўйхатга олинган.

Диссертация Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказида бажарилган.

Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-саҳифасида (www.uzniito.uz), «Ziyonet» Ахборот-таълим порталида (www.ziyonet.uz) ва Миллий ахборот агентлиги порталида (www.uza.uz) жойлаштирилган.

Илмий раҳбар:

Ирисметов Муроджон Эргашевич

тиббиёт фанлари доктори

Расмий оппонентлар:

Коструб Александр Алексеевич

тиббиёт фанлари доктори, профессор

(Украина)

Шорустамов Мухаммаджон Таджиалиевич

тиббиёт фанлари доктори

Етакчи ташкилот:

Бухоро давлат тиббиёти институти

Диссертация ҳимояси Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази ҳузуридаги Илмий даражалар берувчи DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 рақамли Илмий кенгашнинг 2021 йил «______» ______________ соат ______ даги мажлисида бўлиб ўтади (Манзил: 100147, Тошкент шаҳри Маҳтумқули кўчаси, 78-уй. Тел.: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.ru, Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази мажлислар зали).

Диссертация билан Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (_______-рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100147, Тошкент шаҳри Маҳтумқули кўчаси, 78-уй. Тел.: (+99871) 233-10-30.

Диссертация автореферати 2021 йил «______»______________ куни тарқатилди.

(2021 йил «______» _____________ даги ________ рақамли реестр баённомаси).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А.М. Джураев

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси

ўринбосари, тиббиёт фанлари доктори, профессор

 

У.М. Рустамова

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш  илмий котиби,

тиббиёт фанлари доктори, катта илмий ходим

 

А.П. Алимов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш қошидаги

Илмий семинар раиси, тиббиёт фанлари доктори


КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертацияcига аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти. Тизза қопқоғининг одатий чиқиши асосан медиал ва олд бутсимон боғламларнинг узилиши хисобига шаклланувчи ва оёқ функцияларининг қўпол бузилишларига олиб келувчи оғир шикастланиш турига киради. Ушбу жарохат натижасида бўғим фаолияти чекланади, унда ностабиллик ривожланади, бўғимда дегенератив ўзгаришлар ривожланишига, ногиронлик ва меҳнат қобилиятининг  чекланишига олиб келади. Ҳозирги кунда  «...тизза қопқоғини одатий чиқиши бўғим жарохатларининг 35%ини ташкил қилмоқда, 130дан ортиқ оператив даволаш усуллари мавжуд...» бўлишига қарамай, оператив ёки консерватив даволашдан сўнг «....қониқарсиз натижалар эса 3,3%дан 36%гача ташкил этади...»[1]. Жаррохлик амалиётидан кейинги рецидивлар,  касаллик белгиларининг турли-туман ва ўхшашлиги,  дегенератив жараённинг ривожланиши каби холатлар хирургик даволашнинг тизза бўғимидаги юмшоқ тўқималари жарохатларини тиклаган холда самарали жаррохлик амалиётини  такомиллаштириш зарурати бугунги кунда долзарб муаммолардин биридир.

Жаҳонда тизза бўғими жарохатларини эрта даврда артроскопия ёрдамида ташхислаш ва хирургик даволашни такомиллаштиришга бағишланган қатор илмий тадқиқотларга алоҳида эътибор қаратилмоқда: катта болдир суяги дўмбоқчасини медиализациялаш; сон мушаги ташқи боғламини бўшатилиши; сон суягида аутотрансплантантни мустаҳкамлаш орқали тизза қопқоғини медиализация қилиш; lig. gracilis трансплантати ёрдамида медиал тизза қопқоғи боғламини қайта тиклаш; одатий чиқишнинг тиззада вальгусли деформацияси билан бирга кечган холатларида сон суяги дистал қисмида очиқ понасимон  варусловчи остеотомиясини ўтказиш йўли билан даволаш каби илмий тадқиқотларни амалга ошириш алохида касб этмоқда. Шулар билан бирга, оператив даволаш усуллари натижаларининг самараси етарли даражада эмаслиги туфайли тизза қопқоғининг одатий чиқишини даволашда жаррохлик усулларини оптималлаштириш муҳим ҳисобланмоқда.

Мамлакатимизда тиббий хизматни жаҳон андозалари талаблари даражасига мослаштириш, жумладан тизза бўғими шикастлари ва ортопедик патологияларини эрта ва аниқ ташхислаб, оптимал даволаш услубларни қўллаш чора-тадбирлари юклатилган. Бу борада соғлиқни сақлаш тизимини тубдан такомиллаштириш, «...соғлом ҳаёт тарзини шакллантириш ва аҳолини жисмоний фаоллик даражасини кўтариш...»[2] каби вазифалар белгиланган. Ушбу вазифаларни  амалга оширишда тизза қопқоғи одатий чиқишини анатомик-функционал тиклаш даражасида даволаш травматология ва ортопедиянинг энг долзарб йўналишларидан бири бўлиб, асоратларини олдини олиш, замонавий технологияларни тадбиқ этиш мақсадга мувофиқдир.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 16 мартдаги ПФ-4985-сон «Шошилинч тиббий ёрдамни янада такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғрисида», 2018 йилнинг 07 декабридаги ПФ-5590-сон «Ўзбекистон Республикаси соғликни сақлаш тизимини тубдан такомиллаштириш бўйича комплекс чора-тадбирлар тўғрисида»ги фармонлари,  2017 йил 20 июндаги ПҚ-3071-сон «Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017-2021 йилларда ихтисослаштирилган тиббий ёрдам кўрсатишни янада ривожлантириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарори ва мазкур соҳада қабул қилинган бошқа меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни бажаришда ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотларнинг республика фан ва технологияни ривожланти-ришнинг устувор йўналишларига боғлиқлиги. Диссертация тадқиқоти республика фан ва технологиялар ривожланишининг VI. «Тиббиёт ва фармакология» устувор йўналишларига мувофиқ бажарилган.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси. Тизза қопқоғининг одатий чиқишини даволашга бағишланган қатор илмий тадқиқотлар медиал ушлаб турувчи боғламларнинг икки занжирли m.semitendinosus аутотрансплантати билан қайта тиклаш  услублари, сон суягининг эпифизар сохаси ёпилмаганда унинг дистал қисми остеотомияси ва юмшоқ тўқималарни қайта тиклашга қаратилган (Kwak G.H., Sim G.A, Kim R.K., 2011; Kumahashi N., Kuwata S., Tadenuma T., 2012; Tsuda E, Ishibashi Y., Yamamoto Y., 2012; Zhao J., Huangfu X., Ht Y., 2012; Camp Cl., Heidenreich MJ., Dahm DL., 2016). Бинобарин, бугунги кунда фойдаланиладиган анъанавий усулларнинг тизза бўғимини эрта реабилитация қилиш имконияти етарли эмас, натижалар кўп ҳолатларда сон ва болдир юмшоқ тўқималари гипотрофиясига ва тизза бўғими иммобилизацион контрактурасига олиб келяпти (Буравцов П.П., Гореванов Э.А., Мурасидинов С.О., 2006; Буравцов П.П., 2007; Гнелица Н.Н., 2009; Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., 2011; Новиков Д.А., Сучилин И.А., 2011; Жук Е.В., 2015). Тизза қопқоғининг енгил ва ўрта даражали одатий ва рецидив чиқишларида миофасциопластик усуллардан фойдаланилмоқда. Соннинг ташқи буралишида, унинг ўқи деформацияларида, 150ºдан кўп бўлмаган букилиш контрактураси аниқланган ҳолатларда сон суяги дўнги устидан тикловчи Тренделенбург усули бўйича остеотомия ўтказилган, бунда фиброз қобиғи ва m.gracilis пай боғлами тизза қопқоғи латерал томондан кесилади (Фридланд усули), медиал томондан кесилиши (Бондаренко усули) билан мустаҳкамланади (Буравцов П.П., Гореванов Э.А., Мурасидинов С.О, 2006; Шевцов В.И., Буравцов П.П., 2007; Гнелица Н.Н., 2009; Клименко И.Г., 2013; Boddula M.R., Adamson G.J., Pink M.M., 2014).

Мамлакатимизда тизза бўғими шикастланиши муаммосига бағишланган илмий тадқиқотлар олиб борилмоқда; диагностика усуллар ва артроскопик техника такомиллашган, менисклар жароҳати диагностика қилинишида артроскопия  усулининг афзаллиги исбот қилинган (А.Ш. Хамраев, 2001); тизза бўғимининг букилиш контрактурасини оператив даволаш усуллари ва операциядан кейинги реабилитация усуллари (М.Э. Ирисметов, 2016) такомиллаштирилган. Хакимов Р.Н. фикрича (2004), артроскопия операциядан кейинги асоратлар камайишига сабаб бўлади, бўғим тоғайини чуқур туннелизация қилиш тизза бўғими артрозини даволаш жараёнида қайта тикланишига ёрдам беради. Каримов М.Ю.,Холмуродов У.Т.лар (2019) ўз тадқиқотида тизза бўғими шикастланишидаги ўткир даврда эрта артроскопия қилиниши муҳимлигини исботлаб берган. Тизза қопқоғининг диспластик генезли латерал ностабиллигини малоинвазив хирургик даволаш усуллари такомиллаштирилган (Эшназаров К.Э., 2018;  Каримов М.Ю., Маматкулов К.М., 2019). Ирисметов М.Э., Усмонов Ф.М. (2020) ўзининг илмий тадқиқотида олд бутсимон боғлам жарохати икки боғламли лавсанопластика усулини ишлаб чиққан, унинг афзалликларини исботланган. Шунга қарамай, тизза қопқоғи одатий чиқишини жаррохлик йўли билан даволаш тактикаси етарли даражада такомиллаштирилмаган ва илмий асослаб берилмаган.

ТҚ одатий чиқишини оператив даволашдаги асосий усуллари юмшоқ тўқималар ва суякларда биргаликда ўтказилади, лекин юмшоқ тўқималарни жарохатланиш даражаси ва тизза қопқоғини силжиш даражасини ҳисобга олувчи усуллар мавжуд эмас. Диагностика ва даволаш усулларини танлашда, кўпчилик муаллифлар томонидан артроскопик диагностика ва даволаш усулларига афзаллик билдирилади, чунки артроскопия аралашуви энг кам жароҳат етказувчи хисобланади (Рахманкулов Э.Н., 2007; Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., 2011) хамда патология даражасини аниқлашда юқори даражали ишончлилик билан кейинги даволаш жараёнига кўрсатма беради (Yamamoto R.K. 1986; Wu L.C., Zhou H.B. Zhang., 2017). Адабиётлар таҳлилига кўра, тизза бўғими медиал юзаси юмшоқ тўқималари патологиясини оператив даволашга доир бўлган усуллар, тизза қопқоғини стабилизациялашда кам самарадорлилик, даволашдаги қониқарсиз натижаларнинг тез-тез учраб туриши, стабилизациялашнинг дифференциал жаррохлик усуллари тўлиқ ёритилмаганлиги самарали ва хавфсиз ташқи фиксация аппаратлари ёрдамида жаррохлик даволаш усулларини такомиллаштиришни тақозо этади.

Диссертация тадқиқотининг диссертация бажарилган илмий-тадқиқот муассаса иш режалари билан боғлиқлиги. Диссертация тадқиқоти Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказининг илмий-тадқиқот ишлари режасига мувофиқ АТСС-7.1. «Ортопедик касалликларни даволашда янги замонавий усулларни ишлаб чиқиш ва такомиллаштириш» амалий грант лойиҳаси доирасида бажарилган.

Тадқиқотнинг мақсади тизза қопқоғи одатий чиқишини бўғимнинг медиал юмшоқ тўқималарини дифференциал тиклаш орқали хирургик даволаш усулини такомиллаштиришдан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари:

тизза қопқоғи одатий чиқишини оператив даволашнинг ретроспектив таҳлилини ўтказиш ва дифференциал баҳолаш;

тизза қопқоғи одатий чиқишини даволашда унинг силжиши ва медиал юзасидаги юмшоқ тўқималар жарохати даражаларини аниқлаш;

тизза қопқоғи одатий чиқиши таснифини такомиллаштириш ва математик формула ёрдамида дифференциал даволаш услубини танлаш;

тизза қопқоғининг силжиш даражасини ва медиал юзасидаги юмшоқ тўқималар жарохатини ҳисобга олиб, оператив даволаш усулларини оптималлаштириш;

тизза қопқоғи одатий чиқишлари мавжуд бўлган беморларда оператив даволашдан кейинги яқин ва узоқ натижаларини баҳолаш.

Тадқиқотнинг объекти сифатида Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалиёт тиббиёт марказида 2005-2018 йилларда спорт травматологияси бўлимида даволанган 219 та беморлар олинган.

Тадқиқотнинг предмети сифатида клиника лаборатор, магнит-резонанс томография (МРТ), электромиография (ЭМГ), ультратовуш (УТТ) ва рентгенологик текширув усуллари ва тадқиқотлар натижалари ҳисобланади.

Тадқиқотнинг усуллари илмий изланиш жараёнида клиник, антропометрик, рентгенологик, ЭМГ, УТТ, МРТ ва статистик текширув усулларидан фойдаланилган.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги қуйидагилардан иборат:

посттравматик тизза қопқоғи одатий чиқишларини даволашда тизза қопқоғи медиал юзасида m. gracilis боғламини ўтказиш мақсадида туннел яратиш, тайёрланган пайдан ҳосил қилинган боғламни капсула ва ташқи фасцияни орасидан ўтказиб, сон суягини медиал думбоқчасига биодегидрогенизацияловчи шуруп ёрдамида тизза қопқоғини фиксациялашдан иборат бўлган жаррохлик усули ишлаб чиқилган;

тизза қопқоғи одатий чиқишини  даволашда унинг силжиш даражаси ва йўналиши, доимий ёки қайталанувчилиги каби холатларни ўз ичига олган холда ишлаб чиқилган тасниф ва баллар йиғиндисининг мезонлар сонига нисбатига асосланган ишлаб чиқилган формула ёрдамида аниқланган оператив даволаш турини танлаш тактикаси ижобий даволаш натижаларига эришиш имконини яратиши исботланган;

такомиллаштирилган сих-стерженли остеосинтез мосламаси тизза қопқоғини физиологик холатда фиксация қилиши бўғим ичи юмшоқ тўқималарида қайта чандиқланиш ва пателло-феморал артрозини олдини олиши исботланган;

тизза бўғими артроскопияси ёрдамида m.gracilis пайи билан аутопластика қилиш ва биодегидрогенизацияловчи шуруп орқали стабилизациялаш комбинацияси  тизза бўғимини иммобилизация муддатининг қисқариши ва тизза қопқоғининг 2-3 даражадаги силжишлари рецидивларини бартараф этиши исботланган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари қуйидагилардан иборат:

тизза бўғими одатий чиқиши бўлган беморларда тизза қопқоғининг медиал юзасидаги юмшоқ тўқималар жарохати хажми  ва силжиш даражасини ҳисобга олган ҳолда оператив даволаш усулларини дифференциал танлаш орқали комплекс ўтказиладиган жаррохлик амалиёти тизза бўғими функцияларини операциядан кейин эрта тикланишига имкон бериши исботланган;

клиник ва диагностик мезонлари ва соннинг дистал қисмидаги медиал юзаси жароҳати ва  силжиш даражаси ҳисобга олган ҳолда оператив даволаш тактикасини аниқлаш тартиби таклиф этилган;

модификация қилинган сих-стерженли остеосинтез, тизза қопқоғининг артроскопияси, m.gracilis пай боғлами аутопластикаси, биодегидрогени-зацияловчи шуруп ёрдамида стабилизациялаш орқали бажариладиган, жарроҳлик амалиёти эрта муддатларда реабилитация тадбирларини ўтказишга имкон туғдирувчи оператив даволаш тактикаси такомиллаштирилган;

тизза қопқоғи одатий чиқишини таклиф этилган тасниф асосида математик ёндашув орқали хирургик оператив даволаш тактикаси ишлаб чиқилган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги клиник, УТТ, МРТ, ЭМГ ва рентгенологик усулларнинг қўлланилиши, олинган натижаларнинг статистик таҳлиллар ёрдамида тасдиқланганлиги билан асосланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти. Тадқиқот натижалари илмий аҳамияти тизза бўғими одатий чиқишида тизза қопқоғини медиал юзасида бўғим ташқарисида m. gracilis боғламини ўтказиш мақсадида туннел яратиш ва тайёрланган пайдан ҳосил қилинган боғламнинг капсула ва ташқи фасцияни орасидан ўтказиб, сон суягини медиал думбоқчасига биодегидрогенизацияловчи шуруп ёрдамида тизза қопқоғини фиксациялашдан иборат бўлган  жаррохлик усули ишлаб чиқилганлиги, УТТ ва МРТ ўзгаришлари назарий билимларига ёндашиш орқали оператив даволаш усулларини оптимизациялаш билан изоҳланади.

Тадқиқот натижалари амалий аҳамияти тизза бўғими одатий чиқишилар бўйича силжиш даражасини ҳисобга олувчи математик ишлаб чиқилган формула таснифи, оператив даволаш тактикасини танлаш ва даволаш жараёни ижобий натижасига эришиш,  тизза бўғими одатий чиқишини даволаш тактикасини танлашда диагностик усул ва алгоритм ишлаб чиқилганлиги билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши. Ўтказилган тизза бўғими одатий чиқишларини диагностикаси ва даволаш бўйича ўтказилган тадқиқотлар натижалари асосида:

тизза қопқоғининг одатий чиқишларини даволаш бўйича илмий тадқиқот натижалари асосида ишлаб чиқилган ихтирога Интеллектуал мулк агентлигининг патенти олинган «Тизза қопқоғининг посттравматик чиқишларини оператив даволаш услуби» учун (IAP 05897-сон патенти, 19.07.2019 йил). Олинган натижалар даволашнинг яқин ва узоқ натижаларини 96,4%гача яхшиланишига, операциядан кейинги асоратларнинг 2,2 баробар камайишига олиб келган;

тизза қопқоғининг одатий чиқишларини даволаш бўйича илмий тадқиқот натижалари асосида ишлаб чиқилган «Тизза қопқоғи чиқишларини даволаш учун яратилган мослама» учун Интеллектуал мулк агентлигининг фойдали модельга патенти олинган (FAP 00739-сон патенти, 19.06.2012 йил). Олинган натижалар тизза қопқоғи стабиллигига 93,1%гача эришишга олиб келган;

тизза қопқоғининг одатий чиқишларини даволаш бўйича илмий тадқиқот натижалари асосида «Тизза қопқоғининг одатий чиқишлари диагностикаси ва оператив даволаш» услубий тавсияномаси тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2020 йил 25 сентябрдаги 8-н-д/137-сон маълумотномаси). Олинган маълумотлар ТҚ одатий чиқиши натижаларини яхшилашга имконини берган.

ТҚ одатий чиқиши мавжуд беморларни диагностика қилиш ва даволаш натижаларини яхшилаш бўйича илмий тадқиқот натижалари соғлиқни сақлаш тизимига, жумладан, Хоразм кўп тармоқли вилоят тиббиёт маркази, Наманган вилояти кўп тармоқли клиник шифохонаси, Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий амалий тиббиёт марказининг Самарқанд филиали амалиётига тадбиқ этилган. (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2020 йил 25 сентябрдаги 8н-д/137-сон маълумотномаси). Олинган натижалар одатий чиқишлари мавжуд беморларда одатий чиқиш рецидивини йўқотишга ва тизза бўғими функцияларини 96,4% яхшиланишига эришилган.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси. Мазкур тадқиқот натижалари 11 илмий-амалий анжуманларда, жумладан, 3 таси халкаро ва 8 таси республика миқёсидаги илмий-амалий анжуманларда муҳокамадан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилинганлиги. Диссертация мавзуси бўйича жами 16 та илмий иш, шулардан Ўзбекистон Республикаси Олий аттестация комиссиясининг  диссертациялар ва асосий илмий натижаларини чоп этиш учун тавсия этилган илмий нашрларда 7 та мақола, жумладан, 6 таси республика ва 1таси хорижий журналларда нашр этилган. 1та ихтиро ва 1та фойдали модельга патент олинган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми. Диссертация таркиби кириш, 5та боб, хулоса ва фойдаланилган адабиётлар руйхатидан иборат. Диссертация ҳажми 117 бетни ташкил қилади.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш қисмида диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти асосланган, изланишнинг мақсади ва вазифалари, тадқиқот объекти ва предмети, тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор йўналишларига мослиги кўрсатилган, илмий янгиликлар ва тадқиқот амалий натижалари, олинган натижаларни илмий ва амалий аҳамияти очиб берилган, олинган натижаларнинг ишончлилиги асослаб берилган, уларнинг жорий қилиниши, муҳокамадан ўтказилиши ва илмий иш натижаларининг нашр қилинганлиги ҳақидаги маълумотлар келтирилган.

Диссертациянинг «Тизза қопқоғининг одатий чиқишларини диагностика ва даволаш муаммосини замонавий жиҳатлари» деб номланган биринчи бобида ўрганилган адабиётлар таҳлили келтирилган. Бу бобда ТҚ одатий чиқишилар муаммосини замонавий таҳлили юзасидан қуйидагиларга эътибор қаратилган: ТҚ одатий чиқишилар кенг тарқалганлиги, этиопатогенези, таснифи, чиқишлар юзага келишидаги клиник хусусиятлари, инвазив ва ноинвазив диагностикаси, амалда фойдаланилаётган оператив усуллар таҳлили ва батафсил ўрганилишига ва ТҚ одатий чиқишилар диагностикаси ва даволаш муаммоларига бағишланган тиббий адабиётлардаги маълумотлар таҳлил қилинган, амалда фойдаланилаётган оператив усуллар ва узоқ муддатдаги асоратлар сабаблари тасвирланган.

Диссертациянинг «Тизза қопқоғининг одатий чиқишлари диагностикаси ва даволаш бўйича клиник материаллар ва тадқиқот усуллари характеристикаси» деб номланган иккинчи бобида беморлар характеристикаси, клиник материаллар, инструментал (рентгенография, ЭМГ, УТТ, МРТ) ва статистик текширувлар Excel 7.0 программаси ёрдамида ўтказилган. 2005-2018 йилларда ТҚ одатий чиқишлари билан даволанган 219 нафар беморлар ичида (69 нафари эркак, 150 нафари эса аёллардир, уларни ўрта ёши - 23,9+0,64ни ташкил қилди.

Назорат гурухини 2005 йилдан 2011 йилгача 26 (11,8%) даволанган беморлар контингенти ташкил этди. Барча беморлар Крогиус-Архипов усули бўйича артропластика қилинган. Асосий гуруҳга 2009 йилдан 2018 йилгача даволанган 193 (89,2%) беморлар олинган. Улардан 116 (52,9%) нафарига тизза бўғими артроскопияси ва Ямомото усулида юмшоқ тўқималар пластикаси амалиёти бажарилган; шулардан 49 (22,4%) нафарига тизза бўғими артроскопияси, Ямомото усули+клиника усулида сих-стерженли фиксация бажарилган; 28 (12,8%) нафар беморга эса тизза бўғими артроскопияси, m. gracilis пайидан тизза қопқоғини аутопластика стабилизацияси ва биодегидрогенизацияловчи шуруп билан махкамлаш ўтказилган.

Тизза қопқоғини мустаҳкамлаб турувчи медиал гурухидаги стабилизаторлар, юмшоқ тўқималар жарохатланишини даволаш усулини танлашда асосий омил бўлиб хизмат қилди.

ТҚ одатий чиқиши мавжуд бўлган 219 нафар беморлардан 98 (44,7%) нафарида (lig. patella-femoralis medialis) шикастланиши кузатилган; шулардан 91 (78,5%) беморга «Тизза бўғимини артроскопияси ва Ямомото усуллида пластика» операцияси ўтказилган; назорат гуруҳига киритилган 7 нафар беморда Крогиус-Архипов усулида операция ўтказилган. 76 (34,7%) нафар беморда m.vastus medialiни шикастланиши аниқланган; назорат гуруҳидаги 10 (38,5%) беморга Крокиус-Архипов усулида операция ўтказилган; 20 (17,2%) беморга «Тизза бўғими артроскопияси +Ямомото усулида ўтказилган»; 41 (83,7%) нафар беморга «Тизза бўғимини артроскопияси, Ямомото усулида пластика + сих-стерженли клиника усулида фиксация»; қолган 5 нафар (17,8%) беморга  «Тизза бўғимини артропластикаси+m.gracilis пай боғлами билан аутопластика биодегидрогенизацияловчи шуруп билан стабилизация қилинди». 45 (20,6%) беморда retinakulum patella mediale мушак шикастланиши ва дефекти аниқланган; 9 (34,6%) беморга Крогиус-Архипов усулида операция ўтказилган; 5 (4,3%) беморга «Тизза бўғими артропластикаси + Ямомото усуллида пластика» операцияси ўтказилган; 8 (16,3%) беморга «Тизза бўғими артропластикаси, Ямамото усулида пластика + клиника усулида сих-стерженли фиксация ўтказилган»; 23 (82,2%) нафар беморга тизза бўғими артроскопияси+ m. gracilis пай боғлами, биодегидрогенизацияловчи шуруп билан стабиллизацияланган.

Тавсия этилган тизза қопқоғи чиқишлари классификацияси шикастланган жараённинг индивидуал хусусиятларини аниқлаб, даволаш тактикасини осон танлашга ёрдам беради. Бу классификация 27.12.2019 йилда DGU №7638 билан Ўзбекистон Республикаси интеллектуал мулки агентлигида рўйхатга олинган. Классификацияда чиқишлар этиологияси, кузатилган вақти, ТҚ силжиш йўналиши, клиник симптоматикаси, тизза қопқоғини текислигига нисбатан ностабиллик даражаси, шикастни юзага келиш сабаблари кўра тақсимланган. Шундай қилиб, тизза қопқоғини чиқиши этиологияларига асосан, туғма чиқиш ва травма сабабларга кўра ажратилди ва шикастланишга балл берилиб баҳолаш тавсия этилган, баллар йиғиндисини жароҳат категорияси нисбатига бўлиниши натижасида олинган балл тизза қопқоғи чиқишини тиклаш учун операция тури танлашга эришилади, натижада кам балл йиғилганда кам жароҳатли тактика қўлланилишига сазовор бўлинади.

Диссертациянинг «Тизза бўғимини оператив даволашда клиник материаллар таҳлили» деб номланган учинчи бобида асосий гуруҳдаги тизза қопқоғи медиал юзасидаги юмшоқ тўқималарни шикастланиши ва силжиш даражаси асосланиб, оператив даволаш усуллари асосий гуруҳда ёритилган ва қуйидаги операция техникалари бажарилган.

1. «Тизза бўғимини артроскопияси ва Р.К. Ямамото (1986) усулида пластика» операцияси тизза қопқоғининг латерал 1 - даражали чиқиши ва тизза қопқоғининг клиник енгил даражали силжишида қўлланилди.

2. «Тизза қопқоғи артроскопияси, Ямамото усулида пластика + клиник усулда сих-стерженли фиксация» операция тизза қопқоғининг 2-даражали латерал одатий чиқиши ва клиник ўрта даражали тизза қопқоғининг силжишида бажарилади.

Бемор оёғига антисептиклар билан ишлов берилади ва асептик ҳолда тизза бўғими артроскопияси амалга оширилади. Тизза бўғими ревизия қилинади, визуал назоратида тизза бўғимининг латерал бўлимидаги капсуласи, синовиал қобиқни шикастланмаган ҳолда, гипертрофик ва чандиқли тортмалар кесилади (латерал релиз). Тизза бўғимини медиал қисмида ретинакулум орқали, лавсан иплар билан чоклар қўйилади, тугунлар тортилади ва тизза қопқоғининг медиал стабилизаторларини мустахкамланишига қодир бўлувчи, капсула қисми бурмаланади. Проекция белгиларига асосланиб, мушак ва пайларига тегмай, резьба кесилган стерженлар билан (дрель ёрдамида) сон суягининг ташқи дўнгчасини тагига ўрнатилади. Олдин бурчакли планкага болт, гайка ва шайбалар тешиклар орқали қотирилади, кейин бурчакли планкани юқори кронштейнига болт, гайка ва шайба билан қотирилади. Шундан сўнг тизза қопқоғининг ташқи томонидан ичкарига таянч устунли майдончаси бор 2та сих ўтказилади. Устунли майдончали симлар фиксаторлар ёрдамида қотирилади. Ички кронштейнга фиксация қилинади, пастки кронштейн болт, гайка ва шайбалар ёрдамида тешиклар орқали юқоридаги кронштейнга боғланади. Узайтирилган тирқиш ҳисоби туфайли, тизза қопқоғи медиал ва пастга туширилган ҳолатда ушлаб турилишини осонлаштирилади. Тавсия этилаётган ташқи фиксация мосламаси тизза қопқоғини медиал ва пастга туширилган ҳолатда ушлаб туришга имкон беради (1-расм).

Операциядан сўнг 2 ҳафта махсус гипсли лонгет боғлам билан фиксация қилинади. 2-кунидан бошлаб, УВЧ-терапия ва сонни тўртбошли мушагини пассив тарангловчи машқлар қўшиб, тизза бўғимини пассив ишлатиш ҳаракатлари ўтказилади. 5-чи куни беморлар касалхонадан жавоб берилади. 8-9 кундан бошлаб беморлардан гипс боғлами ечилади, тизза бўғимини букиш ва ёзишга рухсат берилади ( фойдали  модельга патент FAP №00739).

 

1 - расм. Тизза қопқоғининг фиксация қилиш мулжалланган мосламани схематик куриниши.

 

3. «Тизза бўғими артроскопияси+m.gracilis пай боғлами билан аутопластикаси, биодегидрогенизацияловчи шуруп билан стабиллизациялаш» операцияси 3-даражали латерал одатий чиқиши ва клиник оғир даражали тизза қопқоғининг силжишида бажарилди. Бемор умумий анестезия остида операция жараёни антисептиклар билан 3 марта ишлов берилади ва стандарт артроскопия орқали тизза қопқоғини юзаси диагностика қилинади. Сўнг катта болдир ғадир-будирлигидан медиал 3 см тери кесилиб, юмшоқ тўқималар очилади ва m. gracilis пайи махсус мослама билан 20-24 смли аутотрансплантат олиниб, 18-22 смли боғлам ясалади. Тизза қопқоғи медиал қиррасидан суяк маркази томон йўналишда ўзаро кесишган ҳолда 45º остида 2та туннел ўтказилади. Туннел орқали m. Gracilisдан хосил қилинган трансплантат олиб ўтилади. Артроскопия остида, қайчилар ёрдамида тизза қопқоғининг чандиқлашган латерал стабилизаторлари кесилиб, релиз қилиниб, мобилизацияланади. Сўнг сон суяги медиал дўнглиги соҳасида, горизонтал йўналишда (болаларда ўсиш зоналарига зарарламаган ҳолда), канал ҳосил қилинади. Каналга трансплантат киритилади ва тизза қопқоғи табиий ўрнида жойлаштирилган ҳолда, трансплантат биодегидрогенизацияловчи шуруп билан қотирилади. (2- расм, а,б,в,г,е). Жароҳат антисептиклар билан ювилиб, чоклар ва асептик боғлам қўйилади. Беморга этикча гипсли боғлами 180º 4 ҳафтага қўйилади.

 

 а

 б

в

 г

д

г

2-расм. Тизза қопқоғининг одатий чиқишини аутопластик стабилизацияси усулини кетма-кет бажарилиши схемаси: а) бириктирилган жойда m. gracilis пай боғламини дистал учини топиш; б) m. gracilis пай боғламини ажратиш; в) m. gracilis пай боғламидан боғлам яратиш; г) трансплантат учун горизонтал йўналишда канал ҳосил қилиш; е) трансплантатни биодегидрацияловчи шуруп билан қотириш (ихтиро IAP 05897).

Диссертациянинг «Тизза қопқоғи одатий чиқишининг клиник-инструментал даволаш усулларининг натижалари» деб номланган тўртинчи боби ТҚ одатий чиқишини операциягача ва кейин бўлган инструментал (рентген, УТТ, ЭНМГ, МРТ) усулларининг натижаларига бағишланган.

Асосий гуруҳда, операциягача ва ундан кейинги рентген ва МРТ мезонлари баҳоланган. Тизза қопқоғи одатий чиқишларини даволашда олинган маълумотлар: оғиш бурчаги кўрсаткичлари операциягача 124,5º±0,39º (шахсий кўрсаткичлар кенглиги (ШКК) 115º-130º), операциядан сўнг 143,5º±0,45º (ШКК 128º – 150º), шахсий боғламни латерализацияси операциягача 15,2º±0,61º (ШКК 9º-28º), шундан сўнг- 168º ± 0.18º (ШКК 15º - 22º); Q-бурчаги 1- даражали беморларда операциягача - 21.8º± 0.2º (ШКК 18º - 26º) ва операциядан сўнг - 16.6º± 0.16º (ШКК 13º - 20º), Insall – Salvati индекс операциягача 1,1º ± 0,03º (ШКК 1,07º– 1,15º), операциядан кейин 1,05º± 0,001º (ШКК 1,01º- 1,1º), Wiberg – Baumgartl бўйича тизза қопқоғининг очилиш бурчаги операциягача 111,7º± 0,4º (ШКК 103º - 118º) операциядан сўнг 126,2º± 0,44º (ШКК 115º-132º), Merchant бўйича конгруэнтлик бурчаги операциягача 11º± 0,12º (ШКК 9º - 14º), операциядан сўнг 8,2º± 0,08º (ШКК 7º- 10º), тизза қопқоғини эгилиш бурчаги операциягача 1,7º± 0,01º (ШКК 1,4º- 1,9º), операциядан сўнг 1,95º± 0,005º (ШКК 1,8º- 2,0º), Laurin бўйича пателло– феморал индекси операциягача 1,32º± 0,011º (ШКК 1,1º-1,6º), операциядан сўнг 1,56º± 0,004º (ШКК 1,5º - 1,6º). Асосий гуруҳда 1-чи техника операциядан сўнг, рентген ва МРТ мезонларига қарашли кўрсаткичлар меъёрдан паст бўлганлиги сабабли, оддий чиқишни 2- чи даражали беморларда тизза бўғимини фаолиятини қайта тикланиши тўлиқ бўлмаган.

Асосий гуруҳда 49 нафар 2-техника операциясидаги беморларга Ямомото усулли бўйича тизза бўғимини артроскопия+клиника усулида сих-стерженли остесинтез ўтказилган. Ушбу гуруҳдаги бемоларни ётган ҳолатда тизза қопқоғини бурчаги операциягача 116,3º± 0,65º тенг бўлди ( шахсий кўрсаткичлар кенглиги 110º - 128º), операциядан сўнг 141,6º± 0,67º (ШКК 135º- 152º), шахсий боғламни латерация бурчаги операциягача 22,1º± 0,73º (ШКК 10º - 28º), операциядан сўнг 16,6º± 0,13º (ШКК 15º - 18º), Q бурчаги операциягача 26,8º± 0,43º (ШКК 21º- 32º), операциядан сўнг 15,5º± 0,13º (ШКК 13º- 17º), Insall Salvati индекс операциягача 1,13º± 0,005º (ШКК 1,08º - 1,21º), после операциядан сўнг 1,04± 0,001 (ШКК 1,01º- 1,06º), Wiberg – Baumgartl бўйича тизза қопқоғининг очилиш бурчаги операциягача 106,3º± 0,6º (ШКК 103º- 116º), операциядан сўнг 131,2º± 0,75º (ШКК 120º- 140); Merchant бўйича конгруэнтлик бурчаги операциягача 13,4º± 0,3º (8º - 16º), операциядан сўнг 7,97º± 0,1º (ШКК 7º- 9º), тизза қопқоғининг эгилиш бурчаги операциягача 1,48º± 0,02º (ШКК 1,2º- 1,8º), операциядан сўнг 1,99º± 0,01º (ШКК 1,8º- 2,1º), Laurin бўйича пателло – феморал индекси операциягача 1,18º± 0,02º (ШКК 0,9º- 1,5º), операциядан сўнг 1,59º± 0,008º (ШКК 1,5º- 1,7º). Қуйидаги гуруҳда барча рентген ва МРТ кўрсаткичлари нормага тушди.

Операциянинг 3-чи техникаси асосан тизза қопқоғини одатий чиқишини 3-чи даражали беморларда қўлланилди. Ушбу гуруҳ беморларини кўрсаткичлари тубанда кўрсатилгандай аниқланди: операция техникасига қараганда тизза қопқоғининг оғиш бурчаги операциягача 105,2º±0,68ºни ташкил этди (шахсий кўрсаткичлар кенглиги 102º- 116º), операциядан сўнг 145,9º±0,99º (ШКК 140º- 158º), шахсий боғламни латерация бурчаги операциягача 45,8º±1,26º (ШКК 19º- 50º), операциядан сўнг 17,2º±0,15º (ШКК 16º- 18º); Q бурчаги операциягача 34,8º±0,71º (ШКК 24º- 40º), операциядан сўнг 16,3º±0,18º (ШКК 15º- 18º); Insall Salvati индекси операциягача 1,20º±0,003º (ШКК 1,14º- 1,24º), операциядан сўнг 1,04º±0,002º (ШКК 1,02º- 1,06º), Wiberg – Baumgartl бўйича тизза қопқоғининг эгилиш бурчаги операциягача 94,8º±0,7º (ШКК 90º- 104º), операциядан сўнг 131,9º±1,1º (ШКК 120º- 140º) Merchant бўйича конгруэнтлик бурчаги операциягача 16,9º±0,19º (шахсий курсаткичлар кенглиги 15º - 19º), операциядан сўнг 8,03º±0,11º (7º- 9º), тизза қопқоғининг эгилиш бурчаги операциягача 1,18º±0,03º (ШКК 0,8º– 1,5º), операциядан сўнг 2,0º±0,12º (ШКК 1,9º- 2,1º); Laurin бўйича пателло–феморал индекси операциягача 0,94º±0,02º (ШКК 0,8º- 1,3º), операциядан сўнг рентгенологик и МРТ тикланиш даражаси 1,59º±0,012º (ШКК 1,5º- 1,7º) ташкил этди.

Шундай қилиб, назорат гуруҳи беморларга жарохатланиш даражасини ва юмшоқ тўқималардаги посттравматик ўзгаришлари ҳисобга олинмай, даволашнинг 1- техникаси қўлланилган; шунинг учун ушбу гуруҳ беморларини рентген ва МРТ мезонлари тўла меъёрга тушмади, қолдиқ асоратлар кузатилди. Асосий гуруҳ беморларга эса тизза қопқоғи чиқиш даражаси ва медиал юзасидаги юмшоқ тўқималар шикастланиш турини ҳисобга олиб даволаш, тизза бўғимини нормал тикланишига ва операциядан сўнгги асоратларини камайишига эришилди.

Меъёрда шахсий сонографик тизза қопқоғи боғлами, чизиқли гиперэхогенли тузилма сифатида аниқланади. Бунда ТҚ медиал юзаси тўқималарини –Lig. patela-femoralis mеdialis, m.vastus medialis ва retinaculum patella mediale ҳолати катта аҳамиятга эга, чунки даволаш усулини танлашда ушбу тўқималарни шикастланиши катта ўрин тутади. УЗИ ёрдамида - Lig.patella femoralis mеdialis юзасининг ТҚ шикастланиш даражаси аниқланади. Шу жиҳатдан Lig. patella femoralis mеdialisни анатомик бутунлигига қараб, 1-чи даража қўйилади; агар боғлам нуқсонсиз бўлиб, узилмаганлиги аниқланса - 2 даража қўйилади; боғлам тўла узилиб, нуқсонли бўлса, 3- даража қўйилади. Тизза қопқоғининг боғламида латерал томонга ҳам силжиш аниқланса, шунга қараб юқорида кўрсатилган шикастланиш даражаларга ажратилади.

Операциядан сўнгги даврда УТТ текширувида назорат гуруҳидаги 7 (26,9%) нафар беморда Lig.patela femoralis mеdialis қайта тикланмади, уни ўрнида чандиқланиш кузатилди ва беморларни 5 нафарида retinaculum patella medialeни нуқсонини тўла битмаганлиги билинди. Шунинг учун ушбу беморларда тизза қопқоғининг эгилиш бурчаги паст кўрсаткичларга эга бўлди. 14 (53,8%) нафар беморларда тўлиқ, яъни юмшоқ тўқималарни анатомик тикланиб кетиши кузатилди.

Тизза бўғими артроскопияси ва Ямомото усулида операция бажарилган 14 (12,1%) нафар беморда, ТҚ медиал юзаси юмшоқ тўқималарининг чандиқланиши Lig. patella femoralis mеdialisни қайта тикланиш тўлиқ бўлмаганлиги, гипермобиллик ёки ностабиллик кузатилди. Кейинги 2-техника операциясидан сўнг асосий гуруҳда УТТ текширувида юмшоқ тўқималарни қайта тўлиқ тикланганлиги ва тўлиқ битиб кетганлиги қайд қилинди.

Оёқ мушакларини ҳолати, электромиографик текширув билан биргаликда, операциягача ва кейинги, беморларда аниқланиб келинди. Операциядан кейинги даврда ЭМГ текширувларда ҳаракатланиш бирлигини потенциали (ҲБП) кўрсаткичлар назорат гуруҳда асосий гуруҳга нисбатан анча пастроқ бўлди, чунки назорат гуруҳини беморларида операция қилинган жараёнда мушаклар тўла тикланмаганлиги ва чандиқлар мавжудлиги кузатилди шу туфайли мушаклар ҲБПсини кўрсаткичлари қуйидагидек бўлди:

Назорат гуруҳида операциянинг 1 техника операциясида m.biceps femoris 10,36± 0,4 (ШКК 10,1-10,6), асосий гуруҳда 1 – техникасида m.biceps femoris 10,5±0,04 (ШКК 10-12,2) 2 – техника операциясида 10,47±0,06 (ШКК 10,1+11,6), 3 – техника операциясида 10,65±0,07 (ШКК 10,4-11,9 ) аниқланди.

Ҳар иккала гуруҳнинг ҲБПси ЭМГда тектирилганда m.vastus medialisни кўрсаткичлари паст бўлганлигини билдирди, унинг сабаби тизза қопқоғининг чиқишида ушбу мушакнинг тез-тез шикастланиши аниқланди. Назорат гуруҳда кўрсаткич 9,55±0,04 (шахсий курсаткичлар кенглиги 9,3-10,3), асосий гурухда –операциянинг 1 – техника операциясида 10,3±0,03 (ШКК 9,8+11,6), 2 – техника операциясида 10,3±0,05 (ШКК 10-11,4), 3- техника операциясида 10,2±0,06 (ШКК 10,0-11,3), назорат гуруҳда M. vastus lateralis 10,1±0,06 (шахсий курсаткичлар кенглиги - 9,8-10,9 ), операциянинг 1 – техника операциясида -10,5±0,04 (ШКК 10,0-12,3), 2 – техника операциясида 10,45±0,06 (ШКК 10,1-12), 3- техника операциясида ҲБП 10,3±0,07 (ШКК 10,1-11,4). M. tibalis antrerior назорат гуруҳда 10,2±0,06 (шахсий курсаткичлар кенглиги (9,9-11,0), асосий гурухда оперцияни 1-техника операциясида ҲБП кўрсаткичи 10,3±0,04 (ШКК 9,9-12,1), 2 - техника операциясида - 10,26±0,06 (ШКК 9,9-11,8 ), 3- техника операциясида -10,13±0,07 (ШКК 9,91-1,2 ).

Диссертациянинг «Тизза қопқоғи одатий чиқишлари мавжуд бўлган беморларни оператив даволаш  натижалари” деб номланган бешинчи боби асосий гуруҳда ўтказилган операциялар ва назорат гуруҳидаги операциялар натижаларини ретроспектив маълумотларига бағишланган. Тизза қопқоғини чиқиш даражаси, унинг силжиши ва медиал юзаси юмшоқ тўқималарини шикастланиши баҳолаш мезони сифатида хизмат қилди. Клиник-рентгенологик, инструментал маълумотларга асосланиб, тизза қопқоғининг одатий чиқишларини оператив даволаш тактикаси танланган (№ DGU 7640).

Яқин (1 йилгача) ва узоқ (1 йилдан кўпроқ) оператив даволаш натижаларни таҳлили ўтказилди. ТҚ одатий чиқишини даволаш операциясидан олдинги ва кейинги даврларда пайдо бўлган асоратлар натижаларини баҳолашда Kujala сўровномаси ва Лисхольмни ўлчов жадвалидан фойдаланилди.

Назорат гуруҳидаги беморларда U.M. Kujala сўровномасига кўра яқин натижаларда – “оқсоқланиш ва ушлаб туриш”, “тизза қопқоғи, тейп, брейс” -ўрта балл 4,76±0,12 тенг бўлди (шахсий кенглик кўрсаткичи 3-5); узоқ натижаларда - 4,92±0,07 (ШКК 3 -5); ушбу гуруҳ беморларда “юриш”- мезони яқин натижаларида 2,88±0,17 (ШКК 2-5) балл узоқ натижаларида 4,30 ±0,19 (ШКК 3-5) бўлди; “зинапоя”- мезони яқин натижаларида -7,46 ±0,36 (ШКК 5-10), узоқ натижаларида 9,23±0,19 (ШКК 8-10); “ўтиришлар “мезонида яқин натижаларида 4,23±0,13 (ШКК 3-5), узоқ натижаларида 4,84±0,07 (ШКК 4-5) яхшиланиш ҳисобига; “югуриш” мезонида яқин натижаларида 8,15± 0,22 (ШКК 6-1), узоқ натижаларда 9,69±0,14 (ШКК 8-9); “сакраш” мезони бўйича U.M. Kujala сўровномаси бўйича - яқин натижаларда 7,38±0,31 (ШКК 7-10), узоқ натижаларида – 9,65±0,19 (ШКК 7-10); “оёқни букиб ўтиришда” яқин натижаларда 8,23±0,23 (ШКК 6-10), узоқ натижаларда -9,69±0,14 (ШКК 8-10); “симптомли” яқин натижаларида -8,0±0,15 (ШКК 8-10), узоқ натижаларида 9,53±0,16 (ШКК 8-10) баллга бахоланди; “шиш” симптоми яқин натижаларида 8,69±0,33 (ШКК 6-10), узоқ натижаларида 9,46±0,17 (ШКК 8-10);

ТҚнинг «ностабиллик»  мезони яқин натижаларда 9,30±0,39 (ШКК 4-10), узоқ натижаларда 9,38±0,41 (ШКК 4-10); «сон мушакларини атрофияси» яқин натижаларида 2,42±0,23 (ШКК 0-3), узоқ натижаларда 3,42±0,22 (ШКК 0-5); тизза бўғими букилишини чекланилиши яқин даврда 3,19±0,19 (ШКК 0-5), тизза бўғимини букилишини чекланиши узоқ даврда 4,34±0,24 (ШКК 0-5); U.M. Kujala сўровномасига мезонлар бўйича яқин натижаларда 79,57±2,2 (ШКК 59-96), узоқ натижаларда 93,3±1,66 баллга баҳоланди.

Лисхольм шкаласи бўйича яқин натижаларда «оқсоқланиш» 4,76±0,12 ташкил қилди, (шахсий кенглик кўрсаткичлари 3-5), узоқ натижаларда барча беморларга юқори балл берилди. Қўшимча таянч воситаси ёрдамида юриш ҳамма беморларда 5 баллни кўрсатди. Кейинги Лисхольм шкаласи бўйича яқин натижалар 13,03±0,7 (ШКК 2-15), узоқ натижаларда 14,07±0,5 (ШКК 6-15); «бўғимни ностабиллиги мавжуд ҳолатидаги» яқин натижалари 23,25±0,7 (ШКК 10-25), узоқ натижалари 23,26±0,52 (ШКК 15-25);. Лисхольм шкаласига асосан «оғриқ симптоми» яқин натижаларда 18,65±0,4 (ШКК 20-25),узоқ натижаларда 22,0±0,6 (ШКК 20-25); бўғимни кейинги мезони «шиш» яқин натижаларда 6,3±0,21 (ШКК 6-10), узоқ натижаларда 9,69±0,21 (ШКК 6-10); «зинадан юриш» мезонида яқин натижаларда 6,9 (ШКК 2-10) ташкил қилиб, узоқ натижаларда 9,69±0,21 (ШКК 6-10) гача яхшиланди; «чордана қуриб ўтириш» мезонида яқин натижаларда 3,4 ±0,22 (ШКК 2- 5), узоқ натижаларида 13,0±4,34) (ШКК 4-5). Назорат гуруҳини ўртача (ётоқ-кун) кўрсаткичи 10,2±0,75 (ШКК 4-20) кун ва иммобиллизацияни ўртача муддати 31,6±0,53 (ШКК 27-36) кунни ташкил қилди.

Kujala сўровномасига кўра «оқсоқланиш» мезонини ўрта кўрсаткичи яқин натижаларда 4,96±0,02 (шахсий кенглик кўрсаткичи яқин натижаларда 3-5), узоқ натижаларда яхшиланди ва 5 баллни эгаллади; кейинги мезон «таяниш» (тизза қопқоғи, тейп, брейс ) яқин даврда 4,84±0,05 (ШКК 3-5), кейинги узоқ даврда, беморлар физиотерапия ва реабилитацияни барча боскичларидан ўтганлиги туфайли, мезон даражаси яхшиланди ва 5 баллни кўрсатди. Kujala суровномасига асосан ушбу беморлар гуруҳини «юриш» мезонида яқин даврда 4,06±0,09 (ШКК 3-5) кўрсаткичга эга бўлди, узоқ даврда 4,93±0,03 (ШКК 3-5); «зинадан кўтарилиш ва ундан тушиш» кўрсаткичи, кузатилган патологик ўзгаришлар ҳисобига, яқин даврда 9,04±0,11 (ШКК 8-10). Узоқ даврда яхшиланиш ҳисобига 9,85±0,02 (ШКК 8-10) баллни ташкил қилди; «ўтириб-туриш» мезони яқин даврда 4,6±0,05 (ШКК 3-5), узоқ даврда 4,98±0,01 (ШКК 4-5); «югуриш» мезони кўрсаткичлари яқин даврда 8,86±0,01 (ШКК 6-10), узоқ даврда 9,79 ±0,05 (ШКК 8-10); «сакраш» мезони кўрсаткичлари яқин 8,78±0,13 (ШКК 7-10) , узоқ даврда 9,95±0,03 (ШКК 7-10); «чордана қуриб узоқ ўтириш» мезони яқин кўрсаткичлари 9,79±0.05 (ШКК 8-10), узоқ даврда барча беморларда мана шу мезон кўрсаткичи 10 баллни кўрсатди. ТҚ одатий чиқишига эга беморларда операциядан кейинги ҳолатини ифодаловчи мезон «оғриқ» мезони бўлади, бу мезон кўрсаткичи яқин 9,55±0,05 (ШКК 8-10), узоқ даврда 9,98± 0,01(ШКК 8-10); «Шиш» мезони 5 нафар беморда тизза бўғимини синовити бўлганлиги туфайли, ушбу мезон яқин даврда 9,55±0,07 (ШКК 8-10) кўрсаткич кузатилди, узоқ даврда 9,96±0,02 (ШКК 8-10).

Тизза қопқоғини ностабиллиги туфайли 2 нафар беморда кузатилди, 2-чи даражали тизза қопқоғининг силжиши сабабига кўра, мезон кўрсаткичи 9,1±0,09 (ШКК 6-10) яқин даврда, аммо қуйи беморлар клиника усуллида такроран операцияланганлиги туфайли, узоқ даврда тизза бўғимини ҳамма клиник ва функционал кўрсаткичлари тўлиқ тикланган, шу боис кўрсаткичлар мазмуни 10 баллни ташкил қилди. Kujala сўровномасига асосан, яқин даврда юмшоқ тўқималар ва мушакларни атрофияси 3,74±0,08 (ШКК 0-5), узоқ даврда юмшоқ тўқимали тузилмалар меъёр даражасига қадар тикланди ва 4,6±0,07 (ШКК 3-5) кўрсаткични билдирди; яқин даврда бўғимдаги ҳаракатлар ҳажми 3,86±0,09 (ШКК 0-5), узоқ даврда ҳаракатлар ҳажми кўрсаткичи 4,93±0,03 (ШКК 3-5) баллни ташкил қилди, катта ёшдаги беморларда остеопороз пайдо бўлганлиги туфайли. Kujala сўровномасига асосан ҳамма мезонларни умумий балли яқин даврда 91,04±0,7ни, узоқ даврда 99,0±0,22 ташкил қилди, шу кўрсаткичлар яхшиланиш кузатилганлигини намойиш этади.

Лисхольм шкаласига асосан «оқсоқланиш» мезони ва қўшимча таянч воситалардан фойдаланиш мазмуни яқин даврда 4,96±0,02 (ШКК 3-5), узоқ даврда ҳамма беморларда барча кўрсаткичлар меъёр даражасигача тикланиб, 5 баллни ташкил қилди. Кейинги мезон узоқ даврда «бўғимни блокировка қилиш -12,9±0,24 (ШКК 8-15), узоқ даврда 14.9±0,06 (ШКК 10-15) балл, «ностабиллик» мезони 2 нафар беморда кузатилди шу ҳисобига яқин даврда 24,7±0.14 (ШКК 15-25) балл; клиника усуллида кейинчалик ўша беморларга такрорий операция ўтказилди, шундан кейин ностабиллик бутунлай йўқотилди ва мезон кўрсаткичи 25,0 баллни билдирди, ушбу гуруҳ беморларида «оғриқ» мезони остеоартрозли беморларида кузатилди ва 24,1±0,18 (ШКК 20-25) балл бўлди. «Шиш» мезони синовит ва бурсит мавжудлиги туфайли яқин даврда 8,86±0,16 (ШКК 8-10) узоқ даврда беморларга даволаш тадбирлари ўтказилганлиги туфайли 9,75±0,08 (ШКК 8-10 ). Кузатилаётган мезонлар бўйича «зинага чиқиш» мезони 9,75±0,08 (ШКК 8-10) яқин даврда, 9,89±0,06 (ШКК 8-10) билдириб яхшиланди; Яқин даврда «чордана қуриб ўтириш» 4,65+0,04 (ШКК 3-5), узоқ даврда 4,91±0,02 (ШКК 3-5) баллни ташкил қилди. Лисхольм бўйича умумий балл яқин даврда 91,80+0,66, узоқ даврда 98,6±0,28 балл. Тизза қопқоғини оддий чиқишли беморларда, Ямамото усуллида операцияланганларда «ётоқ-куни» мезони 4,47±0,11 кунни, иммобилизация муддати -24,7±0,16 кунни билдирди.

Яқин даврда Kujala сўровномасига асосан, «Тизза бўғимининг артроскопияси+m.gracillis пай боғлами билан аутопластика, биодегидрацияловчи шуруп билан стабиллизациялаш» усули «оқсоқлик» мезони барча беморларда 5,0 баллга баҳоланди, «ушлаб туриш» мезони (тизза қопқоғи, тейп, брейс) 4,78±0,11 (шахсий курсаткичлар кенглиги 3-5); «юриш» мезони 4,07±0,17 (ШКК 3-5); «зинага чиқиб-тушиш» мезони 9,21±0,18 (ШКК 8-10); «ўтириб-туриш» мезони 4,67±0,08 (ШКК 3-5) баллни; кейинги мезон «югуриш» 9,21±0,18 (ШКК 8-10); «сакраш» мезони 9,46±0,22 (ШКК 8-10); «чордана қуриб узоқ ўтириш» мезони буйича 9,78±0,11 (ШКК 8-10); «оғриқ» мезони бўйича 9,92±0,07 (ШКК 8-10); синовит ва бурсит ҳисобига 2-та беморда  «шиш» мезони –9,57±0,15(8-10); яқин даврда барча беморларда тизза қопқоғини ностабиллик ҳолати йўқотилганлиги туфайли, «ностабиллик» мезони 10,0 баллга баҳоланди. Kujala сўровномасига асосан сон мушагини атрофияси яқин даврда 4,07±0,19 (ШКК 3-5) баллга баҳоланди; «тизза бўғимини ҳаракатини чегараланиши» мезонида яқин даврда 4,28±0,18 (ШКК 3-5) балл берилди; барча мезонлар бўйича умумий балл 94,07±0,92 баллни ташкил қилди. 3 нафар беморда Kujala сўровномасига асосан 2- та мезон мавжудлиги биноан, яъни «сон мушаги атрофияси ва букилишни чегараланиши», узоқ даврдаги натижа 4,92±0,07 баллга баҳоланди, қолган 11-та мезонларни ҳамма кўрсаткичлари меъёр даражасигача тикланди.

Лисхольм шкаласига асосан ушбу операцияда асосий гуруҳ беморларини мезонлари қуйидагича: яқин ва узоқ даврларда «оқсоқланиш ва қўшимча таянч воситаларидан фойдаланиш мезони» барча беморларда 5,0 баллга баҳоланди. Кейинги мезон бўйича яқин даврда натижа 13,6±0,43 (шахсий курсаткичлар кенглиги 10-15), узоқ даврда –15.0 балл; яқин ва узоқ даврларда беморларда «оғриқ» мезони кузатилмади, шунинг учун у 25,0 баллга баҳоланди. Қуйи гуруҳда «оғриқ» мезони 6 нафар беморда кузутилди, шу ҳисобига ўртача балл 21,78±0,46 (ШКК 20-25) ни яқин даврда билдирди, узоқ даврда 24,78±0,17 (ШКК 20-25) баллни; тизза бўғимида шиш симптоми 3- нафар беморда синовит ва бурсит ҳисобига кузатилганлиги туфайли, «шиш» мезонини натижаси 9,42±0,26 (ШКК 6-10) баллга баҳоланди.

Узоқ даврда барча беморларда яллиғланиш симптомлари йўқотилганлиги ҳисобига мезон натижаси 10,0 баллга баҳоланди. Кейинги «оёқни букиб ўтириш» мезони бўйича 3 нафар беморда яқин даврда қийинчиликлар кузатилди ва натижа 4,67+0,08 (ШКК 4-5) бўлди, узоқ даврда эса 3 нафар бемордан 2 нафарида ушбу симптом кузатилмади, 1 нафарида кузатилиб натижага таъсир курсатди, шу боис натижа 4,84±0,06 (ШКК 4-5) баллни билдирди. Яқин даврда ушбу гуруҳда умумий натижа балли 94,3±0,89ни, узоқ даврда – 99,6±0,18 баллни ташкил қилди. Ётоқ кунлар муддати 4,89±0,33 кунни, иммобилизация муддати -19,7±0,02 кунни ташкил этди.

Шундай қилиб, юқоридагилардан маълумки, тизза қопқоғини одатий чиқишларида ТҚ силжиш даражасини, тизза бўғимини медиал юзасидаги юмшоқ тўқималар шикастланиш ҳолатини батафсил текшириш орқали, оператив даволаш усулларини амалга ошириш тизза бўғимини анатомо-функционал ҳолатини тикланишига ва асоратларни юзага келишини олди олинади.

 

 

ХУЛОСА

  1. Тизза қопқоғининг одатий чиқишларини оператив даволашда салбий натижаларнинг такрорланиши 11,5%ни ташкил қилди, бунга силжиш даражаси ва медиал юзасини юмшоқ тўқималарни шикастланиши ҳисобга олинмаганлиги асосий сабаб бўлди.
  2.  Lig.patela-femoralis medialisни шикастланишида ва m.vastus medialisни қисман шикастланишида тизза қопқоғининг 1-чи даражали силжиши пайдо бўлди; Lig.patela-femoralis medialisни тўлиқ узилишида ва m.vastus medialisни тўлиқ узилишида 2-чи даражали силжиши пайдо бўлди; Lig.patela-femoralis ва m.vastus medialisлар қисмлари орасида 0,4-13 смгача диастаз мавжудлигида, retinaculum patella medialeсини нуқсони мавжудлигида, тизза қопқоғининг 3-даражали силжиши  пайдо бўлди.
  1. Тасниф асосида биз тузган математик формула тўплаган балларга мувофиқ даволаш тактикасини танлашга имкон беради; Шунга биноан 1,0-1,5 балл мавжудлигида «Тизза бўғимини артроскопияси ва Ямомото усуллида пластика»-операцияси ўтказилади; 1,5-2,5 баллда - «Тизза қопқоғиниинг артроскопияси, Ямомото усуллида пластика+сих-стерженли клиника усуллида фиксация қилиш»; 2,5-3 баллда - «Тизза бўғимини артроскопияси, биодегидроловчи шуруп ёрдамида m. gracilis пай боғлами билан тизза қопқоғини аутопластик стабиллизациялаш» ўтказилади.
  1. Силжиш даражасини ва тизза қопқоғининг медиал юзаси юмшоқ тўқималарини шикастланиш даражасини ҳисобга олиб, иммобилизация муддатини 5-8 кунгача 11,2% фоизгача камайтиришга; ётоқ куни ҳам, назорат гуруҳида 10,2+0,75 кўрсаткичини, асосий гуруҳда 4,89+0,33 кўрсаткичини кунига кузатилишига; тизза қопқоғининг чиқиш рецидиви, тизза қопқоғининг ностабиллиги ва контрактураси каби асоратларни салбий натижаларини тўлиқ йўқотишга, қониқарли натижаларни 2,2 маротаба камайтиришга имкон берди.
  2. Модификацияланган сих-стерженли остеосинтезни қўллаш, тизза бўғимини артроскопияси, биодегидроловчи шуруп ёрдамида m. gracilis пай боғлами билан тизза қопқоғини аутопластик стабиллизациялашни ўтказилиши, силжиш даражасини ва тизза қопқоғининг медиал юзаси юмшоқ тўқималарини шикастланиш даражасини ҳисобга олиш натижасида деярли барча ҳолатларда оёқ функцияларини тўлиқ тикланишига имкон берди.
  3. Иммобиллизацияловчи боғламларни эртароқ олиниши, оператив даволаш усулларини танлашда дифференциал ёндашиш, тўлиқ клиник ва анатомик оёқ функцияларини қайта тикланиши узоқ операциядан кейинги даврда назорат гуруҳда 65,4%, асосий гурухда операцияни 1-техникада 93,1%, 2-3-техникаларида 96,4% холатларда ижобий натижалар берган.

 

 

НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ DSc.04/30.12. 2019.Tib.62.01 ПРИ РЕСПУБЛИКАНСКОМ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

РАСУЛОВ МИРЗОХИД РАСУЛОВИЧ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА

14.00.22 – Травматология и ортопедия

 

 

 

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD)

ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ

ТАШКЕНТ – 2021

Тема диссертации доктора философии (Doctor of Philosophy) по медицинским наукам зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за В2019.3.PhD/Tib1053

Диссертация выполнена в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии.

Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский (резюме)) размещен на веб-странице Научного совета (www.uzniito.uz), Информационно-образовательном портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz) и Национального информационного агенства (www.uza.uz).

Научный руководитель:

Ирисметов Мурод Эргaшевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Коструб Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

(Украина)

Шорустамов Мухаммаджон Таджиалиевич

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Бухарский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится «_____» ____________ 20201 г. в ______часов на заседании Научного совета DSc.04/30.12. 2019.Tib.62.01 при Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии (Адрес: 100147, г.Ташкент, ул. Махтумкули,78. Тел.: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.ru, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии).

С диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии (зарегистрирован за №_____). Адрес: 100147, г.Ташкент, ул. Махтумкули,78. Тел.: (+99871) 233-10-30.

Автореферат диссертации разослан «_______» ___________ 2021 года.

(реестр протокола рассылки №______ от ______________ 2021 года).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А.М. Джураев

 

Заместетиль председателя Научного совета по присуждению ученых степеней, доктор медицинских наук, профессор

 

У.М. Рустамова

 

Ученый секретарь Научного совета по присуждению

ученых степеней, доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник

 

А.П. Алимов

 

Председатель научного семинара при Научном

совете по присуждению ученых степеней

доктор медицинских наук

 

 

ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))

Актуальность и востребованность темы диссертации: Привычные вывихи коленного сустава (КС) представляют собой серьезную патологию, которая возникает в основном из-за разрыва медиальных связок и передней крестообразной связки и приводит к серьезным нарушениям функции нижней конечности. В результате данной травмы ограничивается деятельность сустава, развивается нестабильность, приводящая к развитию дегенеративных изменений сустава, инвалидности и ограниченной трудоспособности. В настоящее время, «... привыяный вывих КС составляет 35% травм суставов и несмотря на то, что существует более 130 хирургических вмешательств ...»[3], после хирургического или консервативного лечения «.... неудовлетворительные результаты от  3,3% до 36% ... ». Послеоперационные рецидивы, разнообразие и сходство симптомов, развитие дегенеративных процессов, необходимость хирургического усовершенствования эффективной хирургической практики при восстановлении повреждений мягких тканей КС - одна из актуальных вопросов на сегодня.

Ряд научных исследований во всем мире сосредоточен на улучшении ранней диагностики и хирургического лечения травм КС с помощью артроскопии: особое значение имеют  исследования, как медиализация большеберцовой кости; ослабление наружной связки; медиализация коленной чашечки за счет укрепления аутотрансплантата в бедренной кости; реконструкция медиальной связки коленной чашечки трансплантатом сухожилия m. Gracilis,  открытая  клиновидная варусная остеотомия  в дистальном отделе бедренной кости, выполняемая в тех случаях, когда привычный вывих надколенника сопровождается с вальгусной деформацией КС.  Однако из-за недостаточности эффективности результатов оперативного лечения оптимизация хирургических методов лечения привычного вывиха надколенника (ПВН) считается важной.

В нашей стране одной из основных задач службы медицинской помощи является обеспечение коренного улучшения качества оказываемых медицинских услуг населению при повреждениях опорно-двигательного аппарата и проведение комплексных целевых мероприятий. К ним относятся такие важные поставленные задачи, как «... формирование здорового образа жизни и повышение уровня физической активности населения ...»[4]. Реализация данных задач, в том числе улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с привычным вывихом надколенника путем оптимизации оперативных методов в зависимости от степени смещения и повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника является одним из актуальных направлений в травматологии.

Данное диссертационное исследование служит выполнению задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан ПФ-№4985 «О мерах по дальнейшему совершенствованию неотложной медицинской помощи» от 16 марта 2017 года, ПФ-№5590 «О комплексных мерах по кардинальному улучшению системы здравоохранения Республики Узбекистан» от 7 декабря 2018 года; Постановлением № ПП-3071 «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» от 20 июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами принятыми в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы. Многие научные исследования, посвященные лечению ПВН, методы реконструкции медиальной надколенно-бедренной связки, использование двухцепочечного  аутотрансплантата m.semitendinosis и щадящей линии бедренной кости при незакрытии эпифизарной линии, с коррекцией остеотомией дистального отдела бедренной кости и процедура перестройки мягких тканей обеспечивают приемлемые ближайшие результаты для лечения нестабильности надколенника (Kwak G.H., Sim G.A, Kim R.K., 2011; Kumahashi N., Kuwata S., Tadenuma T., 2012; Tsuda E, Ishibashi Y., Yamamoto Y., 2012; Zhao J., Huangfu X., Ht Y., 2012; Camp Cl., Heidenreich MJ., Dahm DL., 2016). Используемые в настоящее время традиционные методы лечения не позволяют начать раннюю разработку коленного сустава и в большинстве случаев приводят к развитию иммобилизационной контрактуры КС и гипотрофии мягких тканей бедра и голени (Буравцов П. П., Гореванов Э. А., Мурадисинов С. О. 2006; Буравцов П. П. 2007; Гнелица Н.Н. 2009; Карасева Т.Ю., Карасев Е.А.2011; Новиков Д.А., Сучилин И.А. 2011; Жук Е.В. 2015). При привычном и рецидивирующем вывихе надколенника легкой и средней степени без латерализации ССН используется миофасциопластический метод, а при наличии наружной торсии бедра, осевых деформаций и сгибательной контрактуры не более 150º осуществляют надмыщелковую корригирующую остеотомию по Тренделенбургу в сочетании с вышеуказанным миофасциопластическим методом, который заключается в рассечении фиброзной капсулы и сухожильно-связочного аппарата с латеральной стороны надколенника по Фридланду и укреплении этих же структур с медиальной стороны надколенника по Бондаренко (Буравцов П. П., Гореванов Э. А., Мурадисинов С. О., 2006; Шевцов В.И., Буравцов, П.П. 2007; Гнелица Н.Н. 2009; Клименко И.Г. 2013; Boddula MR, Adamson GJ, Pink MM. 2014).

В нашей стране проводятся научные разработки, посвященные проблеме повреждений КС, совершенствованию методов диагностики и при этом усовершенствована артроскопическая техника, доказаны преимущества артроскопического метода диагностики разрывов менисков (Хамраев А.Ш., 2001), методы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации при разгибательной контрактуре КС, обоснованы преимущества этих методов (Ирисметов М.Э., 2016). По мнению Хакимова Р.Н. (2004) артроскопия способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, и глубокая туннелизация суставного хряща способствует восстановлению при лечении артрозов КС. Каримов М.Ю., Холмуродов У.Т. (2019) в своем исследовании доказал преимущества ранней артроскопии в остром периоде травм КС. проводил ряд методов исследования латеральной нестабильности надколенника при диспластическом генезе (Эшназаров К.Э., 2018; Каримов М.Ю., Маматкулов К.М., 2019). Ирисметов М.Э., Усмонов Ф.М. (2020) в своих исследованиях при повреждениях передней крестообразной связки доказал преимущества метода двухпучковой лавсанопластики и также эффективность дифференциального подхода к основным параметрам и состоянию КС. Однако, недостаточно обозрена лечебно-диагностическая тактика при ПВН, не обоснована тактика лечения смещения и повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника.

Методы, применяемые в хирургическом лечении ПВН, выполняются в основном на мягких тканях и костях, но по сей день, нет методик, учитывающих степень смещения надколенника и степень повреждения мягких тканей. В выборе методов диагностики и лечения многими предпочтение отдается артроскопическим методам диагностики и лечения, так как артроскопическое вмешательство с минимальной травматичностью позволяет (Рахманкулов Э.Н., 2007; Карасева Т.Ю., Карасев Е.А., 2011) с высокой степенью достоверности выявить степень патологии и определить показания к дальнейшему лечению (Yamamoto R.K. 1986; Wu LC., Zhou HB., Zhang C., et all. 2017). Проведенный анализ литературных источников, свидетельствующий об отсутствии патологии мягких тканей медиальной поверхности КС к оперативному лечению ПВН с учетом степени смещения его, слабая эффективность имеющихся методик стабилизация надколенника, высокая частота неудовлетворительных результатов лечения обусловила поиск дифференцированных оперативных методов в сочетании со стабилизацией и применением эффективных и безопасных аппаратов наружной фиксации.

Связь темы диссертации с планами научно-исследовательских работ научно-исследовательского учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии в рамках гранта НТП-11 «Улучшение здоровья населения путем разработки новых технологий диагностики, профилактики, лечения заболеваний в медицине» а также АТСС-7.1. «Разработка новых и совершенствование современных методов лечения ортопедических заболеваний».

Цель исследования  - усовершенствовать методов хирургического лечения привычного вывиха надколенника путем дифференциального  восстановления медиальных мягких тканей коленного сустава.

Задачи исследования:

провести ретроспективный анализ и дифференциральную оценку результатов хирургического лечения привычного вывиха надколенника;

определить степень тяжести смещения и повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника с привычным вывихам надколенника;

усовершенствовать классификацию и выбор методов хирургического лечения ПВН с помощью математической формулы;

оптимизировать методы хирургического лечения с учетом степени смещения и повреждений мягких тканей медиальной поверхности надколенника;

оценка ближайших и отдаленных результатов  хирургического лечения ПВН у больных при различных подходах к оперативным методам лечения.

Объектом исследования явились 219 больных с привычными вывихами надколенника, находившиеся на лечении в отделении спортивной травматологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии за период с 2005 по 2018 гг.

Предмет исследования составляют результаты клинико-лабораторных исследований, магнитно-резонансной томографии (МРТ), электромиографии (ЭМГ), ультразвукового (УЗИ) и рентгенографических исследований.

Методы исследования. В процессе научного исследования были использованы клинические, антропометрические, рентгенологические, ЭМГ, УЗИ, МРТ и статистические методы исследования.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

разработан способ хирургического лечения посттравматических латеральных ПВН, включающий выполнения туннелизации внесуставной медиальной поверхности надколенника для проведения сухожилия m. gracilis femoris с помошью проводника и проведением сухожилия между капсулой и поверхностной фасцией и фиксацию надколенника к бугорку медиального мыщелка бедренной кости биодегидрадирующим шурупом.

доказано, что применение тактики выбора вида оперативного вмещательства, включающей учета степени и направления смещения надколенника, а также хронический или рецидивирующий характер патологии и формулу, разработанной на основе соотношения по предлагаемой  классификации и количеству набранных баллов позволяет достичь положительных результатов лечения привычного вывиха надколенника ;

доказано, что физиологическая фиксация надколенника модифицированным спице-стержневым устройством для остеосинтеза предотвращает повторное рубцевание внутрисуставных мягких тканей и пателло-бедренный артроз;

доказано, что сочетание аутопластики сухожилием m.gracilis и стабилизация биодеградирующим винтом при артроскопии сокращает время иммобилизации коленного сустава и устраняет рецидивы смещения надколенника 2-3 степени.

Практические результаты исследования заключаются в следующем:

доказано, что у пациентов с ПВН хирургическая процедура с дифференцированным выбором методов хирургического лечения с учетом объёма повреждения мягких тканей на медиальной поверхности и степени смещения надколенника позволяет раннее восстановление функции КС после операции;

предложен порядок определения тактики оперативного лечения с учетом клинико-диагностических критериев, а также степени повреждения и смещения медиальной поверхности дистального отдела бедра;

усовершенствована тактика хирургического лечения за счет модифицированного спице-стержневого остеосинтеза, артроскопии коленного сустава, аутопластики сухожилием m. gracilis, стабилизации биодеградирующим винтом позволяет проводить ранние реабилитационные мероприятия;

разработана тактика хирургического лечения ПВН с помощью математического подхода, основанного на предложенной классификации.

Достоверность результатов исследования подтверждается клиническими, ультразвуковыми (УЗИ), магнитно-резонансно-томографическими (МРТ), электромиографическими (ЭМГ), рентгенологическими и статистическими данными.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования заключается в том, что разработан способ хирургического лечения ПВН, включающий выполнения туннелизации внесуставной медиальной поверхности надколенника для проведения сухожилия m. gracilis через проводника и проведением сухожилия между капсулой и поверхностной фасцией и фиксацию надколенника к бугорку медиального мыщелка бедренной кости биодегидрадирующим шурупом; и теоретические знания об ультразвуковых и МРТ изменениях элементов КС при ПВН способствуют оптимизации способа хирургического лечения.

Практическая значимость результатов исследования объясняется разработкой математически разработанной формулы классификации, учитывающей степень смещения нормальных выходов КС, выбор тактики оперативного лечения и достижение положительного исхода лечебного процесса.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработаны классификация, математическая формула, критерии диагностических методов и алгоритм для выбора тактики лечения ПВН, с учетом которых усовершенствована тактика комплексного хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования. На основании результатов исследования, проведенных по диагностике и лечению ПВН:

получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности, основанное на результатах научных исследований по хирургическому лечению привычного вывиха надколенника «Способ хирургического лечения посттравматических латеральных вывихов надколенника» (патент №IAP 05897,19.07.2019). Полученные результаты  позволили улучшить ближайшие и отдалённые результаты до 96,4%, снижению частоты послеоперационных осложнений в 2,2 раза;

получен патент на полезную модель от Агентства интеллектуальной собственности на изобретение, основанное на результатах научных исследований по разработке устройства для применения при хирургическом лечении привычного вывиха надколенника «Устройство для лечения вывиха надколенника» (патент №FAP 00739, 19.06.2012).  Полученные результаты способствовали стабильности надколенника коленного сустава до 93,1%;

по результатам научных исследований по диагностике и лечению привычного вывиха надколенника утверждены методические рекомендации «Диагностика и хирургическое лечение привычного вывиха надколенника» (заключение Министерства  здравоохранения от 25 сентября 2020 года №8н-д/137). Полученные результаты позволили улучшить результаты при привычных вывихах надколенника.

Научные результаты диагностики и тактики лечения больных с ПВН внедрены систему здравоохранения, в том числе в практическую деятельность клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Самаркандского филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Хорезмского областного многопрофильного медицинского центра и Наманганской областной многопрофильной больницы и (заключение Министерства здравоохранения  заключение Министерства здравоохранения от 25 сентября 2020 года №8н-д/137). Внедрение предложенных методов диагностики и лечения способствовало улучшению результатов лечения больных с ПВН, в том числе устранению рецидива вывиха и улучшению функции КС до 96,4%.

Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 11 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 8 республиканских.

Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликованы 16 научных работ, из них 7 статей были изданы в рекомендованных ВАК Республики Узбекистан научных изданиях для опубликования основных научных результатов докторской диссертации, из которых 6 - в республике и 1 – опубликован в иностранном журнале.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, вывода, списка использованной литературы. Объем работы составляет 117 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность и востребованность проведенного исследования, определены цель и задачи, характеризуются объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная новизна и практические результаты исследования, раскрываются научная и практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре диссертации.

Первая глава диссертации «Современные взгляды на состояние проблемы диагностики и лечения привычных вывихов надколенника (Обзор литературы)» посвящена анализу современной проблемы ПВН: распространенность, этиопатогенез, классификация, особенности течения ПВН, клиника, методы диагностики и хирургического лечения. Проведен анализ литературных сообщений, посвященных проблемам диагностики и лечения ПВН, описаны существующие методы оперативного лечения, причины осложнений в отдаленном периоде.

Во второй главе «Характеристика клинического материала и методов исследования» приведена характеристика больных, данные использованных исследований (рентгенография, ЭМГ, УЗИ, МРТ). Приведены результаты обследования и лечения 219 пациентов (69 мужчины, 150 женшин, средний возраст - 23,9±0,64) с ПВН, получавших лечение в 2005-2018 гг.

В контрольной группе 26 (11,8%) больных составляли с ПВН. Во всех 26 случаях была произведена артропластика по методу Крогиус-Архипова.

В основную группу вошли 193 (89,2%) пациента. Из них у 116 (52,9%) была произведена артроскопия КС и пластика мягкотканных структур по Ямамото; у 49 (22,4%) была произведена артроскопия КС, пластика по методу Ямамото + спице-стержневая фиксация по методу клиники; и у 28 (12,8%) больных была проведена артроскопия КС, с аутопластической стабилизацией надколенника из сухожилия m. graccilis c применением биодегидрующего шурупа.

Повреждение мягкотканных структур медиальной группы, фиксирующих надколенник послужило основным фактором при выборе методики лечения. Среди 219 больных с ПВН у 98 (44,7%) наблюдалось повреждение lig. patella-femoralis medialis, у 91 (78,5%) больного проведена операция «Артроскопия КС и пластика по методу Ямамото» и у 7-х (26,9%) больных, вошедших в контрольную группу проведена операция по методу Крогиуса-Архипова. У 76 (34,7%) больных обнаружено повреждение m. vastus medialis, 10 (38,5%) больным, вошедшим в контрольную группу была произведена операция Крогиуса-Архипова, 20 (17,2%) больным – «Артроскопия КС + пластика по методу Ямамото», 41 (83,7%) больному – «Артроскопия КС, пластика по методу Ямамото + спице-стержневая фиксация по методу клиники», а остальным 5 (17,8%) больным проведена «Артроскопия КС+аутопластика сухожилием тонкой мышцы и стабилизация биодегидрующем шурупам». У 45 (20,6%) больным были обнаружены дефект и повреждение retinaculum patella mediale, 9-м (34,6%) больным проведена операция по Крогиусу-Архипова, 5-и (4,3%) больным – «Артропластика КС + пластика по методу Ямамото», 8-м (16,3%) больным – «Артроскопия КС, пластика по методу Ямамото+спице-стержневая фиксация по методу клиники» и 23-м (82,2%) больным – «Артропластика КС + аутопластика сухожилием тонкой мышцы и стабилизация биодегидрующего шурупа».

Предложенная классификация вывиха надколенника позволяет легко установить индивидуальные особенности имеющегося повреждения и выбрать тактику лечения (№DGU 7638 от 27.12.2019 г.). Классификация вывиха надколенника распределена по этиологии, времени травмы, по направлению смещения надколенника, по клиническому течению, выраженности клинической симптоматики, степени нестабильности, смещению надколенника по плоскости, причине возникновения повреждения. Таким образом, по этиологии нами выделены врожденный вывих надколенника и приобретенный (чаще травматического происхождения). Кроме того, нами предложена оценка имеющегося повреждения в баллах, что также облегчает выбрать вид восстановительной операции, где применение менее травматичной тактики устранения повреждения получает меньший балл.

В третьей главе «Анализ клинических материалов хирургического лечения привычного вывиха надколенника» приведены виды хирургического лечения в зависимости от степени его смещения надколенника и вида повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника в основной группе. Техника операции №1: «Артроскопия КС и пластика по методу R.K. Yamamoto (1986)» при 1 степени латерального посттравматического вывиха надколенника и клинически легкой степенью смещений надколенника. Техника операции №2. «Артроскопия КС, пластика по методу Ямамото+спице-стержневая фиксация по методу клиники» при 2 степени латерального посттравматического ПВН и клинически средней степенью смещений надколенника. Больному после соответствующей обработки кожи антисептиками производят артроскопию КС, при визуальном контроле иссекаются гипертрофические рубцовые спайки, участок капсулы КС в латеральном отделе, без нарушения целостности синовиальной оболочки (латеральный релиз). После этого проводят укрепление медиальных стабилизаторов надколенника. Через ретинакулум проводят лавсановые швы в медиальном отделе КС, натягивают узлы, при этом гофрируется участок капсулы, который способствует стабилизации медиальных удерживателей надколенника. Ориентируясь на обозначенные проекционные метки, минуя сухожильно-мышечные образования, с разнесением по длине и плоскостям, вне поврежденных мягких тканей устанавливают стержни с резьбовой нарезкой с помощью дрели и ключа под хвостик наружного мыщелка бедренной кости. Затем стержни прикрепляют при помощи болтов, гаек и шайб к угловой планке через отверстия, после чего угловую планку прикрепляют к верхнему кронштейну через отверстия, болтами, шайбой и гайкой. Далее через надколенник с наружной стороны вовнутрь проводят две спицы с упорными площадками. Спицы с упорными площадками прикрепляют с помощью спицефиксаторов к планке. Планку фиксируют к внутреннему кронштейну, а затем нижний кронштейн соединяют с верхним кронштейном через отверстия, с помощью болтов, гаек и шайб. Концы спиц с упорными площадками с наружной стороны загибают. Надколеннику придают медиальное и низведенное положение за счет удлиненного отверстия в планке. Предлагаемое устройство внешней фиксации позволяет удерживать надколенник в медиальном и низведенном положении (Рисунок 1).

 

Рис 1. Схематическое изображение и вид устройства для фиксации надколенника

После операции, у всех больных конечность фиксируется на 2 недели специальной лангетной гипсовой повязкой. Со 2-3го дня производят УВЧ-терапию и начинают проводить пассивную разработку КС, включающую пассивные напряжения четырехглавой мышцы бедра. На 5-й день больные выписываются из стационара. С 8-9го дня больным, снимая гипсовую повязку, разрешается сгибать и разгибать КС по мере возможности ( FAP 2011, №00739). Техника операции №3. Артроскопия КС + аутопластика сухожилием тонкой мышцы и стабилизация c биодегидрующем шурупом. После обработки операционного поля через стандартные артроскопические порталы проводят диагностический осмотр суставной поверхности надколенника. После этого производят разрез кожи в области гусиной лапы, выделяют сухожилие m.graccilis длиной 20-24см. С помощью специальных устройств из m.graccilis формируют сухожилие длиной 18-22 см. После чего производят разрез кожи до 4 см по медиальной поверхности надколенника, обнажают внесуставную медиальную поверхность надколенника и с помощью фрез диаметром 4мм формируются два туннеля под углом 45о, концы которых соединяются и образуют единый туннель. Определяется оптимальная точка для места прикрепления концов сухожилия по медиалной поверхности надмышелка бедра чтобы не повредить зоны роста (в детском и подростковом возрасте) и формируют горизонтальный канал. Концы приготовленного сухожилия проводят между капсулой и поверхностной фасцией через туннель надколенника с помощью специальных инструментов, после чего соединяют дистальные концы. Под наблюдением артроскопа производят латеральный релиз и рассекают рубцово-спаечно измененные наружные стабилизаторы надколенника, производят мобилизацию надколенника. В положении сгибания КС до 150º проводят натяжение за лигатуры сухожилия нежной мышцы до достижения конгруэнтности в пателло-феморальном сочленении, контролируемого артроскопически. Концы сухожилий фиксируют в туннеле, образованном в медиальном надмышелке бедра, с помощью биодеградируюмого шурупа, зашивают послеоперационные раны (№IAP 05897) (Рис: 2, а, б, в, г, д, е). Далее накладывают гипсовый тутор на нижнюю конечность в состоянии разгибания КС под 180º сроком на 4 недели.

а

б

в

г

д

е

Рис: 2. Этапность операции устранения ПВН (а,б ,в - обнаружение сухожилия m. gracilis в месте прикрепления и выделение его и приготовление связки из него; г,д,е - проведение сухожилия по туннель через проводник и фиксация биодегидрадирующим шурупом.

Четвертая глава «Результаты инструментальных методов исследования больных с привычным вывихом надколенника» посвящена анализу результатов инструментальных (рентгенография, УЗИ, ЭМГ и МРТ) методов исследования при ПВН до и после операции.

В основной группе угол ложа надколенника до операции был равен 124,5º ± 0,39º (размах индивидуальных показателей 115º - 130º), после операции 143.5º ± 0.45º (128º – 150º), угол латерализации ССН до операции 15.2º ± 0.61º (9º - 28º), и после - 16.8º ± 0.18º (15º - 22º), угол Q у пациентов с 1-й степенью до - 21.8º ± 0.2º (18º - 26º) и после операции - 16.6º ± 0.16º (13º - 20º), индекс Insall – Salvati до операции 1,1º ± 0,03º (1,07º – 1,15º), после 1,05º ± 0,001º (1,01º - 1,1º), угол открытия надколенника по Wiberg–Baumgartl до 111,7º ± 0,4º (103º - 118º) и после операции 126,2º ± 0,44º (115º-132º), угол конгруэнтности по Merchant до операции 11º ± 0,12º (9º - 14º), после операции 8,2º ± 0,08º (7º - 10º), угол наклона надколенника до операции 1,7º ± 0,01º (1,4º - 1,9º), после операции 1,95º ± 0,005º (1,8º - 2,0º), пателло – феморальный индекс по Laurin у этой группы пациентов до операции 1,32º ± 0,011º (1,1º-1,6º), после операции 1,56º ± 0,004º (1,5º - 1,6º). У основной группы состояние низкой нормы послеоперационных показателей рентгенологических и МРТ критериев после первого типа операции были связаны с остатком неполного вывиха у больных с 2-й степенью ПВН и неполным восстановлением по другим показателям.

В основной группе, 49-и больным во втором типе операции произведена артропластика КС по методу Ямамото+клиника спицевой стержневой остеосинтез. У данной группы пациентов угол ложа надколенника до операции был равен 116,3º± 0,65º (размах индивидуальных показателей 110º-128º), после операции 141,6º ± 0,67º (135º-152º), угол латерализации ССН до операции 22,1º ± 0,73º (10º- 28º), после операции16,6º ± 0,13º (15º-18º), угол Q до операции 26,8º ±0,43º (21º-32º), после операции 15,5º±0,13º (13º-17º), индекс Insall Salvati до операции 1,13º ± 0,005º (1,08º - 1,21º), после операции 1,04 ± 0,001 (1,01º - 1,06º), угол открытая надколенника по Wiberg–Baumgartl до операции 106,3º± 0,6º (103º-116º), после операции 131,2º ±0,75º(120º- 140º), угол конгруэнтности по Merchant до операции 13,4º ±0,3º (8º-16º), после операции 7,97º±0,1º(7º-9º), угол наклона надколенника до операции 1,48º± 0,02º (1,2º-1,8º), после операции 1,99º ± 0,01º (1,8º - 2,1º), пателло-феморальный индекс по Laurin до операции 1,18º±0,02º (0,9º-1,5º), после операции составил 1,59º±0,008º (1,5º-1,7º). У данной группы пациентов показатели рентгенологических и МРТ критериев нормализовались.

Третий тип операции в основной группе применен в основном у пациентов с 3-й степенью ПВН. У пациентов данной группы в зависимости от вида операции угол ложа надколенника до операции составлял 105,2º±0,68º (размах индивидуальных показателей 102º - 116º), после операции 145,9º±0,99º (140º - 158º), угол латерализации ССН до 45,8º±1,26º (19º-50º), после операции 17,2º±0,15º (16º-18º), угол Q до 34,8º±0,71º (24º-40º), после операции 16,3º±0,18º (15º-18º), индекс Insall Salvati до операции 1,20º±0,003º (1,14º-1,24º), после операции 1,04º±0,002º (1,02º-1,06º), угол открытия надколенника по Wiberg-Baumgartl до операции 94,8º±0,7º(90º-104º), после операции составил 131,9º±1,1º (120º-140º). Угол конгруэнтности по Merchant до операции 16,9º±0,19º (размах индивидуальных показателей 15º-19º), после операции 8,03º±0,11º(7º- 9º), угол наклона надколенника до 1,18º±0,03º(0,8º-1,5º), и после операции 2,0º±0,12º (1,9º- 2,1º), пателло-феморальный индекс по Laurin до операции 0,94º±0,02º (0,8º - 1,3º), после операции рентгенологические и МРТ градусы восстановления составили 1,59º±0,012º (1,5º-1,7º).

Таким образом, пациентам контрольной группы без учета степени повреждения и посттравматических изменений мягких тканей был примене 1-й тип лечения, поэтому у пациентов данной группы рентгенологические и МРТ критерии восстановились не полностью и наблюдались остаточные явления. А пациентам основной группы, учитывая степень повреждения и тип повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника, выбор типа лечения обеспечил восстановление нормального состояния КС и уменьшение осложнений в послеоперационном периоде.

В норме сонографически ССН выявляется как линейная гиперэхогеннная структура, с помощью УЗИ по поверхности повреждения Lig. patella-femoralis medialis определялась степень смещения надколенника. При этом при повреждении но анатомической целостности Lig. patella-femoralis medialis ставится 1-степень, если определяется разрыв связки без наличия дефекта - 2-степень, полный разрыв сзязки с наличием дефекта - 3 – степень. В зависимости от степени повреждения Lig. patella-femoralis medialis, и в ССН также наблюдантся смещение в латеральную сторону, и в зависимости от их смещения разделяется на вышеуказанные степени. В послеоперационном периоде при УЗИ в контрольной группе у 7 (26,9%) больных не наблюдалось восстановления Lig. patella-femoralis medialisни, вместо которого было определено рубцевание. А у 5-х (19,3%) больных было обнаружено неполное восстановление дефекта retinaculum patella mediale. Поэтому у этих больных градус наклона надколенника имел низкие показатели. У 14 (53,8%) больных наблюдалось полное, а именно анатомическое, восстановление мягкотканных структур медиальной области.

В основной группе у 14 (12,1%) больных перенесших операцию артропластики КС и пластики по методу Ямамото наблюдалось рубцевание мягкотканных структур медиальной поверхности надколенника, гипермобильность, или нестабильность, надколениика за счет неполного восстановления Lig. patella-femoralis medialis. После остальных двух операций в основной группе на УЗИ отмечалось полное восстановление мягких тканей.

Одновременно с ЭМГ у пациентов в до и послеоперационном периоде мы определяли состояние мышц нижних конечностей. Потенциал двигательной единицы (ПДЕ) является результатом суммарной активности всех мышечных волокон, которые иннервируются одним аксоном. В норме ПДЕ представляет собой трехфазный потенциал, который начинается с позитивного отклонения. Возможно появление четырехфазных ПДЕ, которые начинаются с негативного пика. Но данный негативный пик всегда меньше следующего доминантного пика. В послеоперационном периоде при ЭМГ показатели ПДЕ в контрольной группе были ниже по сравнению с основной группой,  у контрольных больных вследствие наличия рубцов на месте операции функции мышц восстановились не полностью и показатели ПДЕ мышц оказались следующими: M. biceps femoris в контрольной группе составил 10,36±0,04 (10,1 – 10,6), в основной группе при первом типе операции - 10,5±0,04 (10 – 12,2), при втором типе операции - 10,47±0,06 (10,1 – 11,6), при третьем типе операции - 10,33±0,07 (10,1 – 11,5). m. Rectus femoris в контрольной группе составил 10,5±0,05 (9,8 – 11,2), у больных основной группы при первом типе операции - 10,8±0,04 (10,4 – 12,4), при втором типе - 10,8±0,06 (10.4 – 12.2), при третьем типе - 10,65±0,07 (10,4 – 11,9). М. vastus medialis при ЭМГ у обеих групп ПДЕ имели низкие показатели, причиной этому является частое повреждение этой мышцы при вывихе надколенника. В контрольной группе показатель составил 9,55±0,04 (размах индивидуальных показателей 9,3 – 10,3), в основной группе при первом типе операции составил 10,3±0,03 (9,8 – 11,6), при втором типе - 10,3±0,05 (10 – 11,4), при третьем типе - 10,2±0,06 (10 – 11,3). М. vastus lateralis в контрольной группе имел показатели 10,1±0,06 (размах индивидуальных показателей 9,8 – 10,9), в основной группе при первом типе операции показатель составил 10,5±0,04 (10 – 12,3), при втором типе - 10,45±0,06 (10,1 - 12), при третьем типе - ПДЕ 10,3±0,07 (10,1 – 11,4). М. tibialis anterior в контрольной группе составил 10,2±0,06 (размах индивидуальных показателей 9,9 – 11,0), в основной группе при первом типе операции ПДЕ составил 10,3±0,04 (9,9 – 12,1), при втором типе - 10,26±0,06 (9,9 – 11,8), при третьем типе - 10,13±0,07 (9,9 – 11,2).

Пятая глава «Анализ хирургического лечения больных с привычными вывихами надколенника» посвящена анализу результатов проведенных нами операций в основной и контрольной группах. Проведенные исследования на отобранном контингенте больных с ПВН позволили разработать «Алгоритм диагностики и выбора тактики лечения привычный вывих надколенника», облегчающий выбор тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей повреждения у больных (№ DGU 7640 27.12.2019 г.). Основываясь на клинико-рентгенологических данных выбрана тактика оперативного лечения ПВН. Проведен анализ оперативного лечения в ближайший (до года) и отдаленный периоды (свыше 1 года). Для оценки результатов хирургического лечения ПВН и возникших в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений использовались применявшиеся некоторыми авторами опросник Kujala и шкала Лисхольма. Полученные результаты оценки по критериям пациентов в контрольной группе: по опроснику U.M.Kujala в ближайших результах по критериям хромота и поддержка (надколенник, тейп, брейс) средний балл равнялся 4,76±0,12 (размах индивидуальных показателей 3-5), а в отдаленных результатах - 4,92±0,07 (3 - 5); у пациентов данной группы критерий ходьба имел в ближайших результатах 2,88±0,17 (2 - 5) балла, а в отдаленных - 4,30±0,19 (3-5); критерий лестницы в ближайшем периоде - 7,46±0,36 (5-10), в отдаленном - 9,23±0,19 (8 - 10); критерий приседания в ближайших результатах - 4,23±0,13 (3 - 5), в отдаленных - 4,84±0,07 (4-5) за счет улучшения; критерий бег в ранних результатах - 8,15±0,22 (6-10), в отдаленных - 9,69±0,14 (8-10); По критерию прыжки опросника U.M.Kujala в ранних результатах отмечался результат - 7,38±0,31 (7-10), в отдаленных - 9,65±0,19 (7–10); критерий длительное нахождение в положении сидя согнутыми ногами в ранних результатах равнялся 8,23±0,23 (6 - 10), в отдаленных - 9,69±0,14 (8 - 10); Симптом боли в ближайших результатах оценивался в 8,0±0,15 (8-10), в отдаленных - 9,53±0,16 (8-10); симптом припухлости в ближайшем периоде оценивался в - 8,69±0,33 (6-10), в отдаленном - 9,46±0,17 (8-10); Критерий нестабильность коленной чашечки (надколенника), вывих ранних результатах равнялся 9,30±0,39 (4-10), в отдаленных - 9,38±0,41 (4-10); Критерий атрофии мышц бедра в ближайших результатах равнялся 2,42±0,23 (0-3), в отдаленных-  3,42±0,22 (0-5); в ближайшим периоде ограничение сгибания имел балл 3,19±0,19 (0-5), а в отдаленном периоде сгибания КС составляет 4,34±0,24 (0-5). По критериям оценки опросника U.M. Kujala средний балл в ближайших результатах равнялся 79,57±2,2 (59 - 96), а в отдаленных - 93,3±1,66 баллам.

По шкале Лисхольма: по критерию хромота в ближайших результатах составил - 4,76±0,12 (размах индивидуальных показателей 3-5), а в отдаленных результатах у всех пациентов имелся высокий балл – 5. Критерий использование дополнительных средств опоры в ближайших результатах у всех пациентов составил 5 баллов. По следующему критерию шкалы Лисхольма ближайший результат равнялся 13,03±0,7 (2-15), в отдаленных результатах - 14,07±0,5 (6-15), критерий наличие нестабильности КС в ближайшем периоде имел 23,26±0,7 (10-25), в отдаленном - 23,65±0,52 (15-25) баллов. Симптом боли по шкале Лисхольма в ближайших результатах оценивался в 18,65±0,4 (20-25), в отдаленных результатах - 22,6±0,6 (20-25). Следующий критерий припухлость сутава в ближайших результатах оценили в 6,3±0,21 (6-10), а в отдаленных результатах - 9,69±0,21 (6-10); по оценке ходьба по лестницы ближайший период равнялся 6,0 (2 - 10), в отдаленном периоде уличшилось до 9,69±0,21 (6-10), а приседание на корточках в ближайшим периоде 3,4±0,22 (2-5), в отдаленным периоде составлял 4,34±0,13 (4-5). В контрольной группе средний показатель койка-день составлял 10,2±0,75 (размах индивидуальных показателей 4-20) дней и средней срок иммобилизации составил 31,6±0,53 (27-36) дней.

Среднее значение критериев оценки Kujala и Лисхольма состоит в следующем. По опроснику Kujala средний показатель критерия хромота в ближайшем периоде имеет значение 4,96±0,02 (размах индивидуальных показателей 3–5), в отдаленном периоде значение уличшилось и составило 5 баллов; следующий критерий поддержка (надколенник, тейп, брейс) в ближайшем периоде имеет значение 4,84±0,05 (3–5), а в отдаленном периоде, за счет прохождения всеми пациентами полностью всех стадий физиотерапии ва реабилитации, значение улучшилось и по критерию 5 баллов. У данной группы больных по опроснику Kujala критерий ходьба в ближайшем периоде имело значение 4,06±0,09 (3–5), в отдаленном - 4,93±0,03 (3–5); показатель подъема и спуска по лестнице за счет наблюдавшихся патологических изменений в ближайшем периоде имел значение 9,04±0,11 (8–10), в отдаленном за счет улучшения - 9,85±0,02 (8–10) баллов; следующий критерий приседания в ближайшем периоде имел значение 4,6±0,05 (3–5), в отдаленном периоде - 4,98±0,01 (4–5); критерий оценки бег в ближайшем периоде имел значение 8,86±0,11 (6–10), в отдаленном периоде - 9,79±0,05 (8–10); критерий оценки прыжки в ближайшем периоде - 8,78±0,13 (7–10), в отдаленном - 9,95±0,03 (7–10); следующий критерий оценки длительное нахождение в положение сидя с согнутыми ногами в ближайшем периоде - 9,79±0,05 (8–10), в отдаленном периоде у всех больных по этому критерию было отмечено 10 баллов. Одним из важных критериев оценки состояния после оперативного лечения ПВН являяется боль, который в ближацшем периоде имел значение 9,55±0,05 (8–10), в отдаленном - 9,98±0,01 (8–10); За счет отмечавшегося у 5-х пациентов синовита коленного сустава критерий отек в ближайшем периоде имел значение - 9,55±0,07 (8–10), в отдаленном - 9,96±0,02 (8–10) баллов. Нестабильность коленной чашечки в ближайшем периоде наблюдалась у 2-х пациентов, вслдедствие смещения надколенника 2-й степени и имел значение в ближайшем периоде - 9,1±0,09 (6–10), но, так как эти паценты были повторно прооперированы по методу клиники, в отдаленном периоде все клинические и функциональные показатели коленного сустава были полностью восстановлены и значение составило 10 баллов. По опроснику Kujala критерий атрофия мышц и мягких тканей в ближайшем периоде имело значение - 3,74±0,08 (0–5), в отдаленном периоде мягкотканные структуры восстановились до показателей нормы и имело значение 4,6±0,07 (3–5) баллов. Объем движений в КС в ближайшем периоде имело значение - 3,86±0,09 (0–5), в отдаленном периоде - 4,93±0,03 (3–5) баллов вследствие того, что у пациентов старшего возраста возник остеоартроз. По опроснику Kujala общий балл по всем критериям оценки в ближайшем периоде составил - 91,04±0,7, в отдаленном периоде - 99,0±0,22, что говорит об улучшении.

По шкале Лисхольма критерий Хромота и использование дополнительных средств опоры в ближайшем периоде имел значение - 4,96±0,02 (3–5), в отдаленном периоде у всех больных показатели восстановились до нормальных значений и составили 5 баллов. Следующий критерий наличие блокирования сустава в ближайшем периоде - 12,9±0,24 (8–15), в отдаленном - 14,9±0,06 (10–15) баллов; критерий нестабильность отмечался у 2-х пациентов, за счет чего балл в ближайшем периоде 24,7±0,14 (15–25), в последующем этим пациентам была проведена повторная операция по методу клиники, после которой в отдаленном периоде нестабильность была полностью устранена и значение составило 25,0 баллов. Критерий боль у пациентов данной группы в ближайшем периоде имел значение 21,12±0,22 (15–25), в отдаленном периоде боль имела место у пациентов с осетоартрозом и имела значение 24,1±0,18 (20–25) баллов. Отечный симптом за счет синовита и бурсита в ближайшем периоде имела значение - 8,86±0,16 (8–10), в отдаленном периоде вследствие проведения пациентам лечебных мероприятий критерий имел значение 9,75±0,08 (8-10) баллов. По наблюдавшимся симптомам у пациентов при подъеме по лестнице в ближайшем периоде значение имело показатель 9,75±0,08 (8–10), в отдаленном периоде состояние чуть улучшилось и составило 9,89±0,06 (8–10) баллов; критерий сидиние на корточках в ближайшем периоде - 4,65±0,04 (3-5), в отдаленном - 4,91±0,02 (3–5) баллов. Общий балл по шкале Лисхольма  в ближайшем периоде составил - 91,80±0,66, в отдаленном периоде - 98,6±0,28 баллов. У пациентов с ПВН, прооперированных по методу Ямамото койко-день составил 4,47±0,11 дня, а срок иммобилизацияси - 24,7±0,16 дня.

В ближайшем периоде после операции артропластики КС + аутопластики сухожилием тонкой мышцы и стабилизации смещаемым винтом по опроснику Kujala: критерий хромота у всех пациентов оценивался на 5,0 баллов; критерий поддержка (надколенник, тейп, брейс) оценивался на 4,78±0,11 (размах индивидуальных показателей 3–5); критерий ходьба - на 4,07±0,17 (3–5); критерий подъем и спуск по лестнице - на 9,21±0,18 (8–10); критерицй приседания – на 4,67±0,08 (3–5) баллов; следующий критерий бег - на 9,21±0,18 (8–10); критерий прыжки - на 9,46±0,22 (8–10); критерий длительное нахождение в положении сидя с согнутыми ногами - на 9,78±0,11 (8–10); симптом боли - на 9,92±0,07 (8-10); отечный симптом за счет наблюдавшегося у 2-х пациентов синовита и бурсита - на 9,57±0,15 (8–10); нестабильность надколенника в ближайшем периоде была устранена у всех пациентов, поэтому критерий был оценен на 10,0 баллов. Следующий критерий по опроснику Kujala атрофия мышцы бедра в ближайшем периоде был оценен на 4,07±0,19 (3–5); ограничение движений в КС в ближайшем периоде был оценен на 4,28±0,18 (3–5), а общий балл по всем критериям составил 94,07±0,92 баллов.

Вследствие наличия у 3-х пациентов 2 критериев по опроснику Kujala, а именно атрофии мышцы бедра и ограничение сгибания результат в отдаленном периоде был оценен на 4,92±0,07 баллов, а по остальным 11 критериям все показатели были восстановлены до значений как при норме. При оценке критериев при данном типе операции у пациентов основной группы по шкале Лисхольма: в ближайшем и отдаленном периодах критерии хромота и использование допольнительных средств опоры результат у всех пациентов оценен на 5,0 баллов. По следующему симптому в ближайшем периоде результат оценен на 13,6±0,43 (размах индивидуальных показателей 10–15), в отдаленном на 15,0 баллов; симптом наличие нестабильности КС у пациентов в ближайшем и отдаленном периодах не наблюдался и оценен на 25,0 баллов. В данной группе симптом боли в ближайшем периоде отмечался у 6 пациентов, за счет чего средний балл составлял 21,78±0,46 (20–25), в отдаленном периоде - 24,78±0,17 (20–25) баллов; отеки в КС за счет синовита и бурсита в ближайшем периоде отмечались у 3 пациентов и результат был оценен на 9,42±0,26 (6–10), в отдаленном периоде за счет ликвидации симптомов воспаления у всех пациентов результат был оценен на 10,0 баллов. По следующему критерию подъем и спуск по лестнице патологических изменений у пациентов как в ближайшем так и в отдаленном периоде не наблюдалось и результат составил 10,0 баллов; при симптоме приседание на корточках у 3-х пациентов в ближайшем периоде наблюдались затруднения и результат составил - 4,67±0,08 (4–5), а в отдаленном периоде у 2-х из 3-х больных данный симптом не наблюдался, а у 1-го сохранился, что отразилось на результате - 4,85±0,06 (4–5) баллов. В данной группе общий балл в ближайшем периоде составил - 94,3±0,89ни, а в отдаленном - 99,6±0,18 балл; Срок койка дня 4,89±0,33 дня, а срок иммобилизации - 19,7±0,02 дней.

Таким образом, применение предложенной методики лечения ПВН с учетом степени смещения надколенника и состояния медиальных мягких тканей способствует восстановлению анатомо-функционального состояния КС и предотвращает развитие осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения привычного вывиха надколенника составила 11,5%, основными причинами явились лечение их без учета степени смещения и повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника.

2. При повреждении lig. patella-femoralis medialis и частичном повреждении m. vastus medialis возникло смещение надколенника 1степени, при полном разрыве Lig. patella-femoralis medialis и m. vastus medialis 2 степени, при наличии диастаза между частями Lig. Patella-femoralis medialis и m. vastus medialis от 0,4 до 1,3 см и наличии дефекта retinaculum patella mediale возникло смещение надколенника 3 степени.

3. Составленная на основе созданной нами классификации математическая формула позволяет определить тактику лечения в зависимости от набранного балла: при этом при балле 1,0 -1,5 – проводится метод операции «Артроскопия КС и пластика по методу Ямамото», от 1,5 до 2,5 - производится «Артроскопия КС, пластика по методу Ямамото+спице-стержневая фиксация по методу клиники», от 2,5 до 3,0 - производится «Артроскопия КС, с аутопластической стабилизацией надколенника из сухожилия m. gracilis c применением биодегидрующего шурупа».

4. Оптимизация оперативных методов лечения с учетом степени смещения и повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника позволили сократить сроки иммобилизации до 5-8 дней у 11,2%, и койко-дней в контрольной группе на 10,2±0,75 дней, а в основной группе на 4,89±0,33 дня, полностью устранить неудовлетворительные результаты в виде осложнений (рецидив вывиха, нестабильность надколенника и контрактура), снизить удовлетворительные результаты в 2,2 раза.

5. Применение модифицированного спице-стержнего остеосинтеза с артропластикой коленного сустава и артроскопии с аутопластикой сухожилием m. gracilis со стабилизацией биодегидрующим шурупом с учетом степени смещения надколенника и повреждения мягких тканей медиальной поверхности надколенника позволило практически во всех случаях получить полное восстановление функции конечности.

6. Раннее снятие иммобилизирующих повязок, дифференцированный подход к выбору оперативных методов лечения, полное клиническое и анатомическое восстановление функции конечности в отдаленный послеоперационный период способствует получить положительный эффект  в контрольной группе в 65,4%, в основной группе при I типе операции – в 93,1%, при II-III типах операции – 96,4% случаев.

 

SCIENTIFIC COUNCIL AWARD SCIENTIFIC DEGREES DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 AT THE REPUBLIC SPECIALIZED SCIENTIFIC AND PRACTICAL MEDICAL CENTER OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

REPUBLIC SPECIALIZED SCIENTIFIC AND PRACTICAL MEDICAL CENTER OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

RASULOV MIRZOHID RASULOVICH

IMPROVEMENT OF SURGICAL TREATMENT HABITUAL DISLOCATION OF THE PATELLA

14.00.22 - Traumatology and orthopedics

 

 

 

 

 

ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD)

DISSERTATION ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT 2021

The subject of Doctor of philosophy (PhD) dissertation was registered by the Supreme Attestation Commission at the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan under №B2019.3.PhD/Tib.1051

The dissertation has been done in the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology and orthopedics.

Abstract of the doctoral dissertation in three languages (Uzbek, Russian, English (resume)) has been posted on the website of Scientific council (www.uzniito.uz) and the Information-educational portal «Ziyonet» at  (www.ziyonet.uz).

Scientific consultant:

 Irismetov Murodjon Ergashevich

 doctor of medical sciencs

Official opponents:

 

Kostrub Aleksandr Alekseevich

doctor of medical sciencs, professor

(Ukraine)

Shorustamov Muxammadjon Tadjialiyevich                doctor of medical sciencs

Leading organization:

Bukhara State Medical Institut

The defense will be take place on «____» _________________ 2021 at the _____ o’clock at the meeting of the Scientific Council DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 at the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology and orthopedics (Address: 100147, Tashkent c., Makhtumquli, str. 78, Republican specialized scientific and practical medical center of traumatology and orthopedics; Phone: (99891) 233-10-30; e-mail:niito-tashkent@yandex.ru).

The dissertation is available in the Information Resource Center of the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology and orthopedics (Registration №_______), (Address: 100147, Tashkent c., Makhtumquli, str. 78. Phone: (+99871) 233-10-30; fax (+99871) 233-10-30).

Abstract of the dissertation sent out on «________» ______________________2021.

(mailing report № _______ of «________»________________ 2021).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.M. Djurayev

Deputy chairman of the Scientific council to award

of scientific degrees, Doctor of Medicine, Professor

U.M. Rustamova

Scientific secretary of the Scientific council to award of scientific

degrees, Doctor of Medicine, Senior scientific researcher

A.P. Alimov

Chairman of the Scientific seminar at the Scientific

council to award a scientific degrees

Doctor of Medicine


INTRODUCTION (abstract of doctoral (PhD) thesis)

The aim of the study was to improve methods of surgical treatment of habitual dislocation of the patella by means differential restoration of medial soft tissues of the knee.

The object of the research were 219 patients with habitual dislocation of the patella treated at the Sports Traumatolgy of Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics since 2005 to 2018.

The scientific novelty of the research work is the following:

a method for the surgical treatment of post-traumatic lateral habitual patellar dislocations has been developed, including tunneling the extra-articular medial surface of the patella to guide the tendon m. gracilis femoris with a guide wire and the tendon between the capsule and the superficial fascia and fixation of the patella to the tubercle of the medial femoral condyle with a biodegradable screw.

it has been proved that the use of tactics for choosing the type of surgical intervention, including taking into account the degree and direction of displacement of the patella, as well as the chronic or recurrent nature of the pathology and the formula developed on the basis of the ratio according to the proposed classification and the number of points scored allows to achieve positive results in treatment of habitual dislocation of the patella;

it has been proven that physiological fixation of the patella with a modified wire rod device for osteosynthesis prevents re-scarring of intraarticular soft tissues and patellofemoral arthrosis;

it has been proven that the combination of autoplasty with the gracilis tendon and stabilization with a biodegradable screw during arthroscopy reduces the immobilization time of the knee and eliminates the recurrences of 2-3 degree patellar displacement.

The introduction of research results. Based on the results of studies carried out on the diagnostic and treatment of habitual dislocation of the patella:

received a patent for an invention from the Intellectual Property Agency based on the results of scientific research on the surgical treatment of habitual patellar dislocation "Method for the surgical treatment of post-traumatic lateral patellar dislocations" (patent No. IAP 05897, July 19, 2019). Obtained results allowed improving the short-term and long-term results up to 96.4%, reducing the incidence of postoperative complications by 2.2 times;

received a patent for useful model from the Intellectual Property Agency based on the results of scientific research on the development of a device for use in the surgical treatment of habitual patellar dislocation "Device for treatment patellar dislocation" (patent No. FAP 00739, 19.06.2012). Obtained results contributed to the stability of the patella of the knee joint up to 93.1%;

based on the results of scientific research on the diagnosis and treatment of habitual patellar dislocation, methodological recommendations “Diagnostics and surgical treatment of habitual patellar dislocation” were approved (conclusion of the Ministry of Health dated September 25, 2020, No. 8n-d / 137). Obtained results allowed to improve the results in habitual patellar dislocations.

The scientific results of diagnostics and treatment tactics for patients with habitual patellar dislocation have been introduced into the healthcare system, including in the practical activities of the clinic of the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics, the Samarkand branch of the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics, the Khorezm Regional Multidisciplinary Medical Center and Namangan regional multidisciplinary (conclusion of the Ministry of Health, conclusion of the Ministry of Health dated September 25, 2020 No. 8n-d / 137). The introduction of the proposed methods of diagnosis and treatment contributed to improvement of results of treatment of patients with habitual patellar dislocation, including the elimination of the recurrence of dislocation and improvement of the function of the knee to 96.4%.

The structure and volume of the dissertation. The dissertation consists of introduction, five chapters, conclusion, list of cited literature index. The volume of the work consists of 117 pages.

 

 

ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть; part I)

  1. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Способ хирургического лечения посттравматических латеральных вывих надколенника // Патент IAP 05897, 19.07.2019.
  2. Азизов М.Ж, Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Диагностика и лечение привычного вывиха надколенника (обзор литературы) // Ўзбекистон врачлар ассоциациясининг бюллетени, 2012.- №1.-С.116-121 (14.00.00; № 17).
  3. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Тизза копқоғининг посттравматик одатий чиқишининг жаррохли даволаш услуби // Медицинский журнал Узбекистана, 2012. -№2.-С.9-13 (14.00.00; №8).
  4. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Шамансурова Л.И. Результаты электромиографических показателей у больных с посттравматическим привычным вывихам надколенника // Ўзбекистон тиббиёт журнали, 2014. -№2. -С.74-76 (14.00.00; №8).
  5. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Способ хирургического лечения посттравматического привычного вывиха надколенника у спортсменов // Ўзбекистон тиббиёт журнали, 2015. -№1.-С.56-59 (14.00.00; №8).
  6. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Тизза қопқоғини диспластик латерал ностабиллигини оператив даволашнинг янги услуби // Ўзбекистон врачлар ассоциациясининг бюллетени, 2017. -№.-С.15-20 (14.00.00; №17).
  7. Азизов. М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Наш способ оперативного лечения привычного вывиха надколенника // Назарий ва клиник тиббиёт масалалари, 2018. -№12.-С.17-20 (14.00.00; №3).
  8. Irismetov M. E., Rasulov M. R., Rustamova U.M., Ismatullaeva M.N., Ultrasonographics Diagnostics by Choosing the Method of Surgical Treatment of the Habitual Dislocation of the Patella” // American Jornal of Medicine and Medical Sciences, 2020.-10(8).Р.602-605 (14.00.00; №2).

II бўлим (II часть; part II)

  1. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Тизза қопқоғи чиқишини даволаш учун қурилма // Патент №FAP 00739, 19.06.2012.
  2. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Программа выбора тактики хирургического лечения привычного вывиха надколенника // DGU 07640, 26.01.2020.
  3. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Программа выбора тактики лечения привычного вывиха надколенника // DGU 07638, 29.01.2020.
  4. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Наш опыт лечения посттравматического привычного вывиха надколенника // Материалы научно-практической конференции травматологов - ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии», 2010. -С.167.
  5. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Артроскопический метод лечения посттравматического привычного вывиха надколенника у спортсменов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», Курган. -2011. -С.326-327.
  6. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Ближайшие результаты оперативного лечения посттравматического привычного вывиха надколенника // Материалы YIII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 2012. - С.37-38.
  7. Ирисметов М.Э., Исматуллаева М.Н., Расулов М.Р. Хирургические методы лечения привычного вывиха надколенника и анализ результатов // Материалы научно-практической конференции травматологов-- ортопедов Узбекистана «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», 2014. -С.298.
  8. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Способы оперативного лечения привычного вывиха надколенника // Материалы научно-практической конференции травматологов -ортопедов Хатлонской области с международным участием «Актуальные вопросы травматологии – ортопедии и хирургии повреждений», 2016. - С.20-22.
  9. Ирисметов М.Э., Исматуллаева М.Н., Расулов М.Р. Ближайшие результаты оперативной пластической стабилизации нестабильности надколенника с диспластическим генезом // Научно-практическая конференция травматологов-ортопедов Узбекистана «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии№, 2016. -С.69.
  10. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Исматуллаева М.Н., Расулов М.Р. Метод аутопластической операции при диспластическом вывихе надколенника // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Лечение артрозов, всё кроме замены сустава». - Казань, 2016. -С.6-8.
  11. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Ближайшие результаты аутопластический стабилизации диспластических вывихов надколенника // Материалы YIII съезда травматологов - ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященного 85-летию Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, 2017.-С.64-66.
  12. Ирисметов М.Э., Исматуллаева М.Н., Расулов М.Р. Алгоритм оперативного лечении привычного вывиха надколенника”. IХ съезд травматологов - ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». –Джизак, 2017.-С. 22-23.
  13. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. Диагностика и хирургическое лечение привычного вывиха надколенника // Методические рекомендации, 2016.- С.23.

 

Автореферат «Тошкент тиббиёт академияси ахборотномаси» журнали таҳририятида таҳрирдан ўтказилиб, ўзбек, рус ва инглиз тилларидаги матнлар ўзаро мувофиқлаштирилди.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Разрешено к печати: 26 июня  2021 года

Объем – 2,78 уч. изд. л. Тираж – 50. Формат 60х84. 1/16. Гарнитура «Times New Roman»

Заказ № 1074-2021. Отпечатано РИО ТМА

100109. Ул. Фароби 2, тел: (998 71)214-90-64, e-mail: rio-tma@mail.ru

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 
  1. Афанасьев А. П. /Лечение пациентов с первичным латеральным вывихом надколенника. //Автореф. дис…канд. мед. наук. – М., 2012. – 18 с.

[2] Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2018 йил 18 декабрдаги ПҚ-4063-сон «Юқумли бўлмаган касалликлар профилактикаси, соғлом турмуш тарзини қўллаб-қувватлаш ва аҳолининг жисмоний фаоллиги даражасини ошириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги  Қарори

[3] Афанасьев А. П. /Лечение пациентов с первичным латеральным вывихом надколенника. //Автореф. дис…канд. мед. наук. – М., 2012. – 18 с.

[4] Постановление Президента Республики Узбекистан ПП-№4063 «О мерах профилактики неинфекционных заболеваний, поддержке здорового образа жизни и повышению уровня физической активности населения» от 19 декабря 2018 года

08.07.2021. Защита диссертационной работы Расулова М.Р.

Республика ихстисослаштирилган  травматология ва ортопедия илмий амалий тиббиёт маркази хузуридаги Илмий даражалар берувчи DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01  илмий кенгаш 2021 йилнинг 14 июлида соат 12.00да    навбатдаги мажлисини ўтказади                                                       Кун тартиби:

Талабгорлар Расулов Мирзохид Расуловичнинг «Усовершенствование хирургического лечения привычного вывиха надколенника» («Тизза қопқоғининг одатий чиқишини хирургик даволаш услубларини такомиллаштириш») номли тиббиёт фанлари бўйича фалсафа доктори (PhD) илмий даражаси учун 14.00.22 -   «травматология ва ортопедия» ихтисослиги бўйича  бажарилган диссертация иши расмий химояси

         Илмий  рахбар: тиббиёт фанлари доктори Ирисметов М.Э.

         Тақризчилар: тиббиёт фанлари доктори Коструб Алексей А.

                         тиббиёт фанлари доктори  Шорустамов М.Т.

                        

 

Автореферат Таджиназарова М.Б.

 РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ

ТАДЖИНАЗАРОВ МУРОДБЕК БАХОДИРОВИЧ

ТИЗЗА БЎҒИМИ ПАТОЛОГИК СИНОВИАЛ БУРМАЛАРИНИ ТАШҲИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ

14.00.22 – Травматология ва ортопедия

 

 

 

 

 

 

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

 ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ – 2021

УЎК: 616.728.3:616.72-018.36-07-089

 

 

 

Таджиназаров Муродбек Баходирович

Тизза бўғими патологик синовиал бурмаларини ташҳислаш ва даволаш ..

 

3

 

 

Таджиназаров Муродбек Баходирович

Диагностика и лечение патологических синовиальных складок коленного сустава ………………………………………………………………………..

 

 

21

 

 

Tadjinazarov Murodbek Bakhodirovich

Diagnostics and treatment of pathological synovial plicae of the knee ………..

 

39

 

 

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ

List of published works ………………………………………………………...

 

 

43

 

 


 

 

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ТРАВМАТОЛОГИЯ ВА ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ

ТАДЖИНАЗАРОВ МУРОДБЕК БАХОДИРОВИЧ

ТИЗЗА БЎҒИМИ ПАТОЛОГИК СИНОВИАЛ БУРМАЛАРИНИ ТАШҲИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ

14.00.22 – Травматология ва ортопедия

 

 

 

 

 

 

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

 ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ – 2021

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида В2020.2.PhD/Tib1263 рақам билан рўйхатга олинган.

Диссертация Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказида бажарилган.

Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-саҳифасида (www.uzniito.uz), «Ziyonet» Ахборот-таълим порталида (www.ziyonet.uz) ва Миллий ахборот агентлиги порталида (www.uza.uz) жойлаштирилган.

Илмий раҳбар:

Ирисметов Муроджон Эргашевич

тиббиёт фанлари доктори

Расмий оппонентлар:

Прохоренко Валерий Михайлович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

(Россия Федерацияси)

Каримов Муродулла Юлдашевич

тиббиёт фанлари доктори

Етакчи ташкилот:

Бухоро давлат тиббиёт институти

 

Диссертация ҳимояси Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази ҳузуридаги илмий даражалар берувчи DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 рақамли илмий кенгашнинг 2021 йил « ____» ___________  соат _____ даги мажлисида бўлиб ўтади (Манзил: 100147, Тошкент ш., Махтумқули кўчаси, 78. Тел.: (+99871) 233-10-30; факс: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.uz).

Диссертация билан Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказининг Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (№_____    рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100147, г. Тошкент ш., Махтумқули кўчаси, 78. Тел.: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.uz.

Диссертация автореферати 2021   йил « _____ » ____________ куни тарқатилди.

(2021   йил « ____»________________даги _______рақамли реестр баённомаси).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А.М. Джураев

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси ўринбосари, тиббиёт фанлари доктори, профессор

 

У.М. Рустамова

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш илмий котиби,

тиббиёт фанлари доктори, катта илмий ҳодим

 

А.П. Алимов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш қошидаги Илмий семинар раиси, тиббиёт фанлари доктори


КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертациясининг аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати. Тизза патологик синовиал бурмаларининг мавжудлиги бўғим капсула-боғлам аппаратининг сурункали яллиғланиши ва дегенератив ўзгаришининг ривожланишига олиб келади, натижада ногиронлик ва ишга лаёқатсизликни оширади. Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти маълумотларига кўра, «…таянч-ҳаракат тизими шикастланишларининг 25% ва барча бўғимлар жарохатларининг 50% тизза бўғимига тўғри келади…»[1]. Тизза бўғими синовиал бурмаларидаги патологик ўзгаришларнинг ўрта ёш тоифасидаги одамларда тизза оғриғи сифатида кенг тарқалиши, остеоартрит, мениск ёки бойлам аппаратининг шикастланиши, яллиғланган артропатия, қайталаниш хавфининг юқорилиги каби холатлар билан бирга кечиши беморларда ҳаёт сифатини кескин камайтиради. Врачларга бўлган мурожаатларнинг 18%-33% и патологик синовал бурма синдроми билан боғлиқ. Консерватив давонинг анъанавий усуллари камдан-кам холларда узоқ муддатли таъсирга эга, оғриқ синдромини тўлиқ бартараф этишга олиб келолмайди, натижада узоқ муддатли комплекс реабилитациядан ташқари жарроҳлик аралашувларини талаб этади, шу жихатдан тизза бўғими патологик синовиал бурмалари синдромини даволашни такомиллаштириш муаммоси долзарб бўлиб қолмоқда.

Жаҳонда тизза бўғими синовиал бурмалари патологик ўзгаришларини ташхислаш ва даволашга қаратилган илмий тадқиқотларга алоҳида эътибор берилмоқда, жумладан артроскопик текширувлар ёрдамида тизза бўғими патологик синовиал бурмаларини ташхислаш энг ишончли усуллардан эканлиги исботланмоқда, патологик бурмаларни олиб ташлаш усуллари, сон суяги дўнгликлари ва тизза қопқоғи хондромаляцияси мавжуд холларда субхондрал туннелизация ва артроскопик тизза бўғими дебридементи усуллари, стандарт артроскопик портларга қўшимча латерал портлар қўллаш муолажалари, лазер ёрдамида бажариладиган хирургик амалиёт усуллари ишлаб чиқилмоқда, артроскопиядан сўнг функционал терапия усуллари, плазмолифтинг абиляцияси жорий қилинмоқда, артроскопик резекция стандарт тусга айланган. Бугунги кунда сурункали синовит, деформацияловчи гонартроз, менисклар жарохати ва менископатия холатлари билан бирга кечувчи патологик синовиал бурмалар патологиясини даволашда гистологик ўзгаришларни хисобга олган холда этиоморфопатологик ёндашув етарли эмас, даволашнинг консерватив ёки жаррохлик усули афзаллиги тўғрисида якдил фикр ҳам мавжуд эмас, тизза бўғими патологик синовиал бурмалари синдромида артроскопик жаррохлик усулларини такомиллаштириш муҳим аҳамият касб этади.

Мамлакатимизда тиббий хизмат кўрсатиш сифатини ривожлантириш ва жаҳон талабларига мослаштириш, тизза бўғими патологик синовиал бурмалари дегенератив ўзгаришлари ва уларнинг асоратларини камайтириш юзасидан чора-тадбирлар амалга оширилмоқда, уларга «…аҳолининг соғлом турмуш тарзини қўллаб-қувватлаш ва жисмоний фаоллиги даражасини ошириш...»[2] юзасидан муҳим вазифалар киритилган. Ушбу вазифаларни амалга оширишда тизза бўғими патологияларини замонавий технологияларни жорий қилган холда ташхислаш ва хирургик даволаш усулларини такомиллаштириш мақсадга мувофиқдир.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2020 йил 12 ноябрдаги ПФ-4890-сон «Тиббий профилактика самарадорлигини янада ошириш орқали ахоли саломатлигини таъминлаш бўйича қўшимча чора-тадбирлар тўғрисида»ги фармони, 2020 йил 30 майдаги ПҚ-4737-сон «Нодавлат тиббиёт ташкилотлари томонидан шошилинч тиббий ёрдам кўрсатиш учун қўшимча шарт-шароитлар яратиш тўғрисида», 2019 йил 6 майдаги ПҚ-4310-сон «Тиббий ва фарматцевтика таълими ва фан тизимини янада ривожлантириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарорлари ва бошқа меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатлар билан белгиланган вазифаларни амалга оширишда ушбу диссертация иши муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши асосий устувор йўналишларига мослиги. Диссертация тадқиқоти республика фан ва технологиялар ривожланишининг VI. «Тиббиёт ва фармакология» устувор йўналишига мувофиқ бажарилган.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси. Тизза бўғими синовиал бурмалари эмбрионал ривожланиш натижасида ҳосил бўлган синовиал мембрананинг қолдиқлари кўринишидаги нормал анатомик тузилмалар деб тан олинади. (M.Hufeland et al. 2019). Ўзининг тадқиқотларида (Vassiou et al., 2015) шакллари қандай бўлишидан қатъи назар, бурмалар одатда аломатсиз ўтса ҳам, улар турли хил жароҳатлар натижасида механик қўзғатиш билан боғлиқ бўлган тизза бўғимида патологик аломатларни келтириб чиқариш имкониятига эга деб ҳисобланади деб маълум қилади. Тадқиқотлар шуни исботладики, сурункали яллиғланиш, жароҳат ёки тизза бўғимининг бошқа патологик ҳолатлари мавжуд бўлганда, бурма ўзининг нормал эластиклигини йўқотади, фиброз равишда ўзгаради, бу эса бўғимнинг функционал бузилишларига – «патологик пателляр бурма синдроми»га олиб келади. Бугунги кунга келиб, артроскопик текширув тизза бўғими синовиал бурма синдромини аниқлашнинг энг ишончли усули эканлиги исботланган, бурма резекцияси эса механик ечимни таклиф қилади ва алоҳида мураккаб ва доимий ҳолатларда ҳам яхши клиник натижаларга эга (McCunniff P.T. et al., 2013). Тадқиқ этилган муаммода тизза бўғими синовиал бурмаларининг патологик табиатининг клиник ва нурли усуллар орқали эрта ташхисни аниқлаш масалалари пайдо бўлади, бу эса далилли тиббиёт тамойилларига асосланган ва у ёки бу даволаш тактикасини асослайдиган инструментал диагностика мезонлари бўйича келишувнинг йўқлиги сабабидир (Flores D.V. et al., 2018). Aммо жарроҳлик даволашнинг қонунийлигини морфологик ва гистологик жиҳатдан асослаш масалалари очиқ қолмоқда. Шундай қилиб, Schindler O.S. et al. (2014) хабар беришича, тизза бўғимининг патологик синовиал бурмасини даволаш жисмоний фаолликни камайтириш, ностероид яллиғланишга қарши препаратларни қўллаш, тизза бўғимини кучли ёзиш билан боғлиқ машқлардан ташқари даволаш жисмоний машқлари каби консерватив чоралар билан бошланиши керак. Prejbeanu R.  et al. (2017) фикрича, консерватив даво фақат синовиал бурмалардаги патологик ўзгаришлар қайта тикланишидагина самарали бўлади, бу ҳолда маълум бўлган таснифларга қатъий риоя қилиш керак. Luo H.B. et al. (2016) таъкидлашича, анъанавий консерватив даво усуллари камдан-кам ҳолларда оғриқ  синдромини узоқ муддатли таъсирга ва ишончли бартараф этишга олиб келади. Ҳатто аломатларнинг пасайиши билан ҳам анатомик ва морфологик ўзгаришлар кучайиб бориши давом этади.  Kyle Casadei ва John Kiel (2020) ишида тизза бўғимининг синовиал бурма синдроми бўлган 58 нафар беморни даволаш натижаларининг таҳлили келтирилган, бу ерда муаллифлар консерватив ёндашув самарасиз бўлганда патологик бурманинг артроскопик резекцияси қулай даволаш усули ҳисобланади деган хулосага келганлар. Шу муносабат билан, тизза бўғимининг синовиал бурмаларидаги патологик ўзгаришларни аниқлашнинг барча ҳолатларида муаллифлар жарроҳлик даволашни тавсия этадилар.

Маҳаллий тадқиқотларга кўра, тизза бўғими эндоскопик диагностика усуллари такомиллаштирилган, ёзилувчи контрактурасида жарроҳлик даволаш ва операциядан кейинги реабилитациянинг янги ёндашувлари ва усуллари ишлаб чиқилди, ушбу усулларнинг афзалликлари асосланди (Ирисметов М.Э., 2016). Касалликнинг охирги босқичларида қўлланиладиган узоқ муддатли жарроҳлик даволаш реконструктив терапия сифатида талқин этилади (Каримов М.Ю., Хамраев Ш.Ш., 2009). Олд хочсимон бойлам шикастланишида икки боғли лавсанопластика усулининг афзалликлари, шунингдек, тизза бўғими асосий параметрлари ва ҳолатига дифференциал ёндашувнинг самарадорлиги исботланди (Усмонов Ф.М., 2020). Холмуродов У.Т. (2019) тизза бўғими остеоартритининг эрта ва ўткир босқичларини артроскопик даволашда касалликнинг ривожланиш тезлиги пасайиб кетишини исботлади. Шу билан бирга, тизза бўғими бурмалари патологиясида даволаш ва диагностик тактикалари етарлича кўриб чиқилмаган, тизза бўғими патологик синовиал бурмаларини даволашга тактик ва техник ёндашувлар асосланмаган. 

Япония олимлари томонидан (Nakayama et al., 2011) олиб борилган тадқиқотлар шуни исботладики, патологик синовиал бурмалар синдроми бошқа этиологияли оғриқ синдромлари билан ўхшашлиги сабабли етарлича ташхис қилинмайди. Адабиётлар маълумотлари тизза бўғими патологик синовиал бурмалари бўлган беморларни даволашда даволаш ва диагностика тактикасини такомиллаштириш масалалари замонавий травматология ва ортопедиянинг долзарб ва охиригача ҳал қилинмаган муаммоларидан бири эканлигидан далолат беради. Шу муносабат билан тизза бўғими синовиал бурмалардаги патологик ўзгаришларни жарроҳлик йўли билан тузатиш ва функционал ҳолатни тиклашга қаратилган янада ишончли мажмуавий даволаш тактикасини излаш, ишлаб чиқиш ва клиник амалиётга жорий этиш учун мақсадли йўналтирилган тадқиқотлар ўтказиш зарур. Bellary et al. (2012) тадқиқотлари натижалари шуни кўрсатадики, тизза бўғимининг синовиал бурмалари одамларнинг тахминан 50 фоизида мавжуд. Шундай қилиб, хулоса қилиш мумкинки, артроскопия натижалари билан аниқланган ТБ патологик синовиал бурмасининг тарқалиши клиник аломатларнинг намоён бўлиш частотаси билан ўзаро боғлиқ эмас. (Chevestick A., Huie G., Kissin Y.D., Kelly M.A., 2011) Тиззанинг олд қисмидаги оғриқ - бу ушбу касаллик билан оғриган деярли барча беморларда учрайдиган тизза бўғими патологик синовиал бурмасининг кардинал аломатидир. Аломатларнинг ёмонлашиши ушбу касалликнинг мажбурий клиник кечиши бўлмаса ҳам, аммо даволанмасдан аломатларнинг тобора кучайиб борадиган беморларни аниқлаш бўйича саволлар ҳали ҳам жавобсиз қолмоқда (Barton C.J., Lack S., Hemmings S., Tufail S., Morrissey D., 2015).

Диссертация тадқиқотининг диссертация бажарилган илмий тадқиқот муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги. Диссертация тадқиқоти Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказининг илмий текшириш ишлари режасига асосан ПЗ-20170928443-сон  илмий лойиҳаси доирасида «Чаноқ-сон бўғими ва тизза бўғимлари патологияси бўлган беморларни жарроҳлик даволаш ва реабилитация қилишнинг минимал инвазив усулларини ишлаб чиқиш» мавзусида бажарилган (2018-2020 йй.).

Тадқиқотнинг мақсади артроскопик хирургик коррекциянинг тактик ва техник жиҳатларини оптималлаштириш орқали тизза бўғими  патологик синовиал бурмаларида даволашни такомиллаштиришдан иборат.

Тадқиқот вазифалари:

катта ёшдаги беморларда тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясининг тузилишини аниқлаш;

тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларининг тактик ва техник жиҳатларини конкретлаштириш ва уларни артроскопик жарроҳлик даволаш техникасини ишлаб чиқиш;

катталарда тизза бўғимининг операцион материалидаги физиологик ва патологик синовиал бурмалар ҳолатининг морфологик хусусиятларини аниқлаш;

жарроҳлик ёндашувларини оптималлаштириш ва реабилитациянинг асосий клиник жиҳатларини такомиллаштиришни ҳисобга олган ҳолда тизза бўғимининг патологик синовиал бурмалари диагностикаси ва даволаш тактикасини танлаш алгоритмини ишлаб чиқиш;

тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясида операциядан кейинги даврнинг турли муддатларида асоратларни ва қониқарсиз натижаларни ривожланиш хавф омилларини аниқлаш билан амалга оширилган даволаш тактикаси натижаларининг қиёсий таҳлилини ўтказиш.

Тадқиқотнинг объекти сифатида 2014 йил январидан 2019 йил декабригача бўлган даврда Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказида даволанган турли хил этиологиядаги тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясига эга бўлган 425 нафар беморлар танлаб олинган.

Тадқиқотнинг предмети сифатида тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологияси бўлган беморларда ўтказилган клиник, УТТ, МРТ, артроскопия текшируви натижалари ташкил қилади.

Тадқиқотнинг усуллари. Тадқиқот мақсадига эришиш ва қўйилган вазифаларни ҳал қилиш учун клиник, нур (ультратовуш, магнит-резонанс томографияси), артроскопия ва статистик тадқиқот усулларидан фойдаланилган.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги қуйидагилардан иборат:

тизза бўғими патологик синовиал бурмалари ўзининг шакли, жарохат даражаси, ривожланиш босқичига кўра полиморфологик тузилишга эга бўлиб, пролифератив ва  яллиғланиш даражасининг ифодаланиши яққол намоён бўлган артропатия холати эканлиги морфологик тадқиқотлар асосида исботланган;

тизза бўғими патологик синовиал бурмасини тўлиқ олиб ташлаш ва бўғим функциясини тиклаш имконини берувчи резекция, шейверлаш, коагуляциядан иборат бўлган хамда олд-медиал ва олд-латерал ёндашув орқали бажариладиган артроскопик жаррохлик амалиёти технологияси ишлаб чиқилган; 

тизза бўғими патологик синовиал бурмалари синдроми ривожланиши оқибатида сурункали синовитнинг шаклланиши, дегенератив-дистрофик жараёнларнинг ривожланиши ва хондромаляциянинг шаклланиши исботланган;

жарроҳлик ёндашувларини оптималлаштиришни ҳисобга олган ҳолда тизза бўғимининг патологик синовиал бурмалари синдроми учун  диагностика ва даволаш тактикасини танлаш мезонлари аниқланган ва улар асосида эрта артроскопик жарроҳлик даволаш мақсадга мувофиқлиги исботланган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари қуйидагилардан иборат:

тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларининг артроскопик резекциясини қўллаш тавсияларини кенгайтиришга имкон берадиган клиник-диагностик мезонлар аниқланган;

жарроҳлик аралашув ҳажмини танлаш, специфик асоратларнинг шаклланиши ва реабилитация чораларини ҳисобга олган ҳолда тизза бўғими патологик синовиал бурмаларининг узоқ муддатли ва қайта такрорланувчанлигига олиб келадиган асосий тактик ва техник камчиликлар аниқланган;

дегенератив-дистрофик жараёнлар, фаол яллиғланиш ва фиброз жараёнлар шаклидаги ўзига хос омилларни текшириш орқали тизза бўғимининг синовиал бурмаси ҳолатидаги морфологик хусусиятлар аниқланган;

тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясини артроскопик даволашда беморларда асоратларнинг табиати, частотаси ва ривожланишига таъсир қилувчи асосий омиллар аниқланган, уларнинг ҳисобга олиниши оптимал даволаш ва профилактика тактикасини танлаш учун оптималлиги исботланган;

патологик жиҳатдан ўзгартирилган тизза бўғимидаги синовиал бурмаларда эрта артроскопик аралашувларга кўрсатмаларнинг кенгайиши асосланган, бу эса узоқ муддатли консерватив давога бўлган эҳтиёжни сезиларли даражада камайтиришга қаратилган ёрдамнинг тузилишини ўзгартириши исботланган;

тизза бўғимининг патологик синовиал бурмалари бўлган беморларда диагностика алгоритми, оптимал даволаш тактикаси ва артроскопик жарроҳлик усулини қўллаш операциядан кейинги яқин ва узоқ муддатли даврда қониқарсиз натижаларни камайтириши асосланган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги. Натижаларнинг илмий ишончлилиги беморлар аҳволини баҳолашнинг ишончли мезонлари, диагностика ва даволашнинг замонавий усуллари, етарли клиник материал, услубий ёндашувлар ва статистик таҳлиллар тўпламларини қўллаш орқали асосланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.              Тадқиқот натижаларининг илмий аҳамияти тизза бўғимининг патологик синовиал бурмалари синдромини даволашда ушбу патологиянинг морфологик хусусиятларига бурма тури, зарарланиш даражаси ва ривожланиш босқичига кўра тавсиф бериш, турли хил тузилмавий ўзгаришларнинг ривожланиш эҳтимоли, пролифератив ва яллиғланиш реакцияларининг ифодаланганлигини текшириш, шунингдек, артроскопик жарроҳлик даволашнинг тавсия этилган усулларини бажаргандан кейин бўғимнинг функционал ҳолатини ўрганиш натижалари билан изоҳланади.

Ишнинг амалий аҳамияти жарроҳлик йўли билан даволаш учун кўрсатмаларни ўз вақтида ва ишончлилигини ҳисобга олган ҳолда диагностика қилиш, клиник ва инструментал мезонларнинг оптималлаштирилганлиги, бу эса асосий тактик камчиликларни аниқлашга имкон бериши, шунингдек, техник жиҳатларни соддалаштиришга, жароҳатланишни камайтиришга,  айниқса касалликнинг оғир босқичи бўлган гуруҳда ушбу патологияни даволаш натижаларини яхшилашга имконият берувчи тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларини артроскопик жарроҳлик даволаш усули таклиф қилиниши билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши. Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларини даволаш натижалари асосида:

патологик синовиал бурмаларни ташхислаш ва даволаш тадқиқотлари натижалари асосида ишлаб чиқилган «Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларининг диагностикаси ва жарроҳлик даволаш усули» фойдали модели тасдиқланган (Интеллектуал мулк агентлиги FAP 01538-сон патенти, 29.09.2020 йил). Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларини артроскопик диагностика ва даволаш бўйича тавсия этилган усул операция натижаларини яхшилаш, шифохонага етқизиш ва амалиётдан кейинги реабилитация даврларини қисқартириш имконини берган;

 асосида ишлаб чиқилган «Тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясининг диагностикаси» номли услубий тавсияномалар тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2020 йил 10 декабрдаги 8н-з/186-сон маълумотномаси). Олинган натижалар тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясини ташҳислаш сифатини яхшилашга имкон берган;

патологик синовиал бурмаларини артроскопик даволаш натижалари асосида «Тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологиясини артроскопик даволаш» услубий тавсияномалар тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2020 йил 10 декабрдаги 8н-з/186-сон маълумотномаси). Олинган натижалар ТБнинг синовиал бурмалари патологиясини касалликнинг оғир босқичи бўлган гуруҳ беморларида даволаш натижаларини яхшилашга имкон берган;

ТБнинг патологик синовиал бурмаларини хирургик даволаш бўйича олинган илмий натижалар соғлиқни сақлаш амалиётига, жумладан Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт марказининг Самарқанд филиали ва Хоразм вилояти кўп тармоқли тиббиёт маркази фаолиятига тадбиқ қилинган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2020 йил 10 декабрдаги 8н-з/186-сон маълумотномаси). ТБнинг патологик синовиал бурмалари бўлган беморларни даволашда таклиф этилган комплекс ёндашувни қўллаш ихтисослаштирилган юқори технологик тиббий ёрдам турини сезиларли даражада кенгайтириш, яхши натижалар фоизини 94,6%гача ошириш, касалликнинг мураккаб кечиш хавфини 18,1%дан 5,4%гача, касалхонага ётқизиш муддатларини 36%га камайтириш ва даволаш харажатларини 27,4%га камайтириш имконини берган.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси. Ушбу тадқиқот натижалари 7та илмий-амалий анжуманларда, жумладан 2та халқаро ва 5та республика анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилинганлиги. Диссертация мавзуси бўйича жами 17та илмий иш чоп этилган бўлиб, шулардан Ўзбекистон Республикаси Олий аттестация комиссиясининг диссертациялар асосий илмий натижаларини чоп этиш учун тавсия қилинган илмий журналларда 9та мақолалар, жумладан 6таси республика ва 3таси хорижий журналларда нашр қилинган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми. Диссертация кириш, бешта боб, хотима, хулосалар, амалий тавсиялар ва фойдаланилган адабиётлар рўйхатидан иборат. Диссертация ҳажми 114 бетдан иборат.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати асосланган, тадқиқот мақсад ва вазифалари, объекти ва предмети тавсифланган. Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги, амалий натижалари баён этилган, олинган натижаларнинг ишончлилиги асосланган, уларнинг илмий ва амалий аҳамиятлари очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиётга жорий этиш, эълон қилинган ишлар ва диссертациянинг тузилиши бўйича маълумотлар келтирилган.

Диссертациянинг «Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмалари муаммосининг замонавий жиҳатлари» деб номланган биринчи бобида ТБ патологик синовиал бурмалари диагностикаси ва даволаш тактикаси муаммоси бўйича илмий маълумотларни тўлиқ таҳлил, танқидий баҳолаш, умумлаштириш ва тизимлаштириш амалга оширилди, қўшимча ечимларни талаб этадиган долзарб масалалар ўрганиб чиқилди. Aдабиётларни таҳлил қилиш натижасида ушбу муаммо бўйича ечилмаган вазифалар аниқланди.  

Диссертациянинг «Тизза бўғими патологик синовиал бурмаларини даволаш материаллари клиник тавсифи ва тадқиқот усуллари» деб номланган иккинчи бобида тадқиқотлар ТБнинг патологик синовиал бурмаси синдроми бўлган 425 нафар беморни даволаш тажрибасида асосланганлиги кўрсатилган. Aсосий гуруҳни эрта артроскопик жарроҳлик амалиёти ўтказилган 205 (48,2%) беморлар ташкил этди (2018-2019). Таққослаш гуруҳини даволашнинг биринчи босқичи сифатида консерватив терапия тайинланган 220 (51,8%) бемор ташкил этди, натижалар самарасиз бўлганида, артроскопик диагностика, сўнгра жарроҳлик коррекция бажарилган (2014-2017 йй.).

Диссертациянинг «Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларида диагностика ва артроскопик жарроҳликнинг тактик ва техник жиҳатлари» деб номланган учинчи бобида улардан энг самарали ва хавфсизини танлаш учун даволаш ва диагностика алгоритмини кейинчалик ишлаб чиқиш билан клиник ва инструментал диагностика хусусиятларининг, шунингдек ТБ синовиал бурмалари патологиясини даволашнинг консерватив ва жарроҳлик жиҳатларининг таҳлили ўтказилган. Бобда аломатларнинг кучайиши касалликнинг мажбурий клиник кечиши эмаслиги таъкидланган ва шу сабабли ТБ патологик синовиал бурмаси синдроми узоқ муддатли аломатсиз кечган беморларни аниқлаш муаммоси ҳали ҳам долзарб бўлиб қолмоқда. Пателлофеморал бўғимнинг олд бўғим юзаси бўйича пайдо бўладиган оғриқ патологик синовиал катламанинг кардинал аломатидир ва ушбу патологияга эга деярли барча беморларда мавжуд.

Клиник текширувда тиззанинг юзаси юмшоқ, шишган ёки қаттиқ бўлиши мумкин. Аломатлар кўпинча бошқа ТБ ички патологияларидан, масалан, мениск ва бўғим тоғайи жароҳатларидан, клиник жиҳатдан фарқ қилмайди, бу эса ташҳис қўйишда қийинчиликларни келтириб чиқаради. Бинобарин, жисмоний усуллар етарли эмас. Ўз навбатида, клиник диагностика махсус функционал тестлар (Hughston и Statter) ва визуализациянинг инструментал усуллари билан таъминланади. Hughston ва Stutter функционал провокацион тестларининг сезгирлиги ва ўзига хослиги иккаласи ижобий бўлган ҳолатларда юқори бўлади. ТБ бошқа суяк-жароҳатланиш патологиясини истисно қилиш учун тизза бўғимининг рентгенограммаси тавсия этилади.

Ультратовуш текшируви (УТТ) ва магнит-резонанс томография (МРТ) (1-расм) пателляр бурмасининг мавжудлигини аниқлаши мумкин, аммо улар патологик бурмани верификациясида ишончсиздир. МРТнинг ўртача арифметик кўрсаткичлари қуйидагича: аниқлик - 86,8%, ижобий тестнинг прогноз қиймати - 78%, салбий тестнинг прогноз қиймати - 91,6%.

Aртроскопик текшириш ТБ патологик синовиал бурмалари синдромини диагностика қилиш учун энг ишончли усулдир. Aртроскопия усулининг пайдо бўлиши ва ривожланиши туфайли бўғим ичи патологиясини аниқроқ ташҳислаш, ТБ синовиал мембранасини батафсил ўрганиш имконияти бор.

Aртроскопик текшириш ТБ патологик синовиал бурмалари синдромини диагностика қилиш учун энг ишончли усулдир (2-расм). Aртроскопия усулининг пайдо бўлиши ва ривожланиши туфайли бўғим ичи патологиясини аниқроқ ташҳислаш, ТБ синовиал мембранасини батафсил ўрганиш имконияти бор.

 

1-расм. ТБ оғриқ синдроми ва ТБ супрапателляр бурмаси патологияси бўлган 45 ёшдаги бемор   

 

2-расм. Патологик синовиал бурмаларда ТБ артроскопиясининг тўғри (A) ва ён (Б) проекцияларда схематик тасвири

Артроскопия ушбу патология учун жароҳатларни ва патологик бурмаларни 100% аниқлик билан текширишга, адекват жарроҳлик тадбирларини ўтказишга имкон берди. «Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларини диагностика қилиш ва жарроҳлик даволаш усули» фойдали модель сифатида таклиф қилинди ва клиник амалиётга жорий этилди. Услубиёт шундан иборатки, артроскоп ТБга порталлар орқали ўтказилади, патологик бурмалар резекция қилинади, бурмаларни олиб ташлаш жойи коагуляция қилинади, кейин - бурмаларни олиб ташлаш жойининг мажбурий коагуляцияси иккита пастки олд-медиал ва олд-латерал порталлар орқали амалга оширилади, бунда: мениск зарарланганида, бир вақтнинг ўзида менискоэктомия, мениск қирраларини шейверлаш амалга оширилади, I-II даражадаги хондромаляция ўчоғи аниқланганда, шейверлаш ва коагуляция амалга оширилади, III-IV даражадаги хондромаляция ўчоғи аниқланганда эса диаметри 2 мм бўлган сим билан бурғулаш ёрдамида субхондрал туннелизация бажарилади.

ТБ патологик синовиал бурмаларини артроскопик резекция қилиш учун махсус операция хонаси ва асбоблар тўплам ускуналар ва ҳаражат материаллари қўлланилади. 3- ва 4-расмда тадқиқот материалларидан операция босқичлари кўрсатилган: патологик ўзгарган МПБ ва СПБни олиб ташлашда артроскопия; мениск қирраларини шейверлаш, гемартрозни олдини олишга имкон берадиган патологик бурма олинган жойнинг мажбурий коагуляцияси, буларнинг борчаси беморнинг ТБ функцияларини тикланишини таминлайди.

 

3-расм. Тизза бўғимининг МПБ ва СПБ олиб ташланганидан олдинги ва кейинги артроскопик расми

 

4-расм. Артроскопик техника билан операция босқичлари (мениск қирраларини шейверлаш, бурма олиб ташланган жойни коагуляция қилиш)

Ўтказилган тадқиқотлар ва олинган натижалар асосида биз тизза бўғимининг синовиал бурмалари патологияси бўлган беморларни жарроҳлик даволашнинг диагностикаси ва тактикасини танлаш алгоритми яратилди (5-расм).

 

 

Операция тизза кўзи субхондрал туннелизацияси билан якунланади

МПБ, СПБ, ИПБ ёки ЛПБ патологияси

ТБ артроскопияси шароитида жарроҳлик коррекцияси

ТБ синовиал бурмасининг изоляцияланган патологияси

Резекция, шейверлаш ва бурмаларни олиб ташлаш жойининг коагуляцияси

Латерал ёки медиал менискларнинг бузилиши мавжуд

Менискоэктомия ва мениск қирраларини шейверлаш

I-II ст даражали хондромаляция ўчоғи мавжуд

Шейверлаш ва коагуляция

III-IV даражали хондромаляция ўчоғи мавжуд

Диаметри 2 мм бўлган сим билан бурғу ёрдамида субхондрал туннелизация

Бўғим ичи тузилмаларининг ҳамроҳ патологияси

ТБ синовиал бурмасининг патологияси

 

Умумклиник тадқиқотлар, Hugston ва Statter тестлари. МРТ

 

 

5-расм. ТБ синовиал бурмалари патологиясини артроскопик жарроҳлик даволаш диагностикаси ва тактикасини танлаш алгоритми

Эрта артроскопик жарроҳлик кўрсатмаларини белгилашда қуйидаги мезонлар ҳисобга олинди: бурмалар ва бўғим ичи тузилмаларининг ҳолати; синовитнинг мавжудлиги ва намоёнлиги даражаси; менискнинг зарарланиши; тизза кўзи тоғай юзаси синовиал бурмасининг бузилиши; тизза кўзи тоғай юзаси хондромаляцияси.

Диссертациянинг «Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларининг морфологик асослари» деб номланган тўртинчи бобида ТБ синовиал бурмаларининг морфологик асосларини ўрганиш бўйича ўз натижаларини тақдим этилган. Патологик бурмаларнинг биоптатларининг гистологик текширувида пролифератив (туклар гиперплазияси, грануляцион тўқима, фибробластик реакция, томирларнинг кенгайиши) ва яллиғланиш аломатлари баҳоланди. Ушбу тадқиқот натижалари танланган даволаш тактикаси – ТБ патологик синовиал бурмалар мавжудлигида артроскопик жарроҳлик аралашувнинг тўғрилигини асослашга имкон берди.

Биопсия материалини гистологик текшириш натижасида нормал анатомик тузилмаларни билан ифодаланган ТБ синовиал бурмалари (6а-расм) юпқа қатламли пардага, фибробластлар ҳисобидан эластикликка ва ёшга боғлиқ гистологик ўзгаришларга эга эканлиги аниқланди.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а

 

 

 

 

 

 

 

 

б

 

6а-расм. МПБ нинг нозик толали бирлаштирувчи тўқимаси. Турли калибрдаги шуълали қон томирлари, ёғли ҳужайраларнинг тўдаси

6б-расм. Патологик МПБ. Кучсиз ифодаланган таркибий ўзгаришлар.Ўртача яллиғланишли периваскуляр инфильтрация

Патологияда (6б-расм) аксарият ҳолларда синовиал мембраналарнинг кучсиз ва ўртача намоён бўлган тузилишли бузилишлар кузатилади, туклар гиперплазияси пайдо бўлади, синовиоцитлар десквамацияси камдан-кам ҳолларда қайд этилган, баъзи беморларда палисадга ўхшаган ва маҳаллий характерга эга бўлган синовиоцитлар жойлашуви кузатилади.

Касалликнинг узоқ давом этиши билан пролифератив инфильтрация, айниқса периваскуляр зоналарнинг кўчайиши аниқланади, толалараро шиш пайдо бўлган жойлар, жуда кўп миқдордаги қалин деворли микротомирлар қайд этилади, буларнинг барчаси томирларда пролиферация жараёнлари ҳақида далолат беради. Яққол намоён бўлган сурункали синовитнинг шаклланиши билан грануляцион тўқималарининг элементларини аниқлаш мумкин.

Травматик ва яллиғланиш табиатли шикастланишнинг комбинациясида (7-расм), мезотелиоцитлар ҳужайраларининг моноқатламининг фиброзли сирт устида чиқиб туриши кузатилади, патологик жараённинг босқичма-босқич ривожланиши яллиғланиш жараёнларининг кучайишига ва яққол намоён бўлган синовитга олиб келади, дегенератив-дистрофик жараёнлар ва хондромаляция ривожланиш хавфини кўпайтиради.

 


7-расм. Патологик СПБ. Яққол намоён бўлган қўпол толали бирлаштирувчи тўқимаси синовиоцитларнинг пролиферацияси билан. Турли калибрдаги томирлар, тўқималар орасида ёриқлар

 

Диссертациянинг «Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларини даволаш натижаларининг қиёсий таҳлили» деб номланган бешинчи бобида ТБ патологик синовиал бурмаларни артроскопик жарроҳлик даволаш натижалари таҳлили келтирилган.  

Кўпчилик ҳолларда ТБ патологик синовиал бурмасининг изоляцияланган артроскопик резекцияси - беморларнинг таққослаш гуруҳида 41,8% (220 дан 92) ва асосий гуруҳида 42,0% (205 дан 86) амалга оширилди. У ёки бу ҳамроҳ ёки рақобатдош бўғим ичи патологиянинг мавжудлигига қараб, қуйидаги қўшимча аралашувлар амалга оширилди: синовэктомия, қисман/тўлиқ менискэктомия, Гофф танасини олиб ташлаш, хондром таначаларни олиб ташлаш, Ямамото усули бўйича тизза косаси юмшоқ тўқималарининг пластик жарроҳлик ва бошқалар.

Таққослаш гуруҳи учун Lysholm score шкаласи бўйича бошланғич кўрсаткичларнинг медианаси Ме=55,0 балл, асосий гуруҳ учун Ме=56,0 баллни ташки этганлиги кўрсатилган. Тадқиқот гуруҳлари ўртасида сезиларли фарқлар топилмади. Бошланғич маълумотлардан фарқли ўлароқ, операциялардан кейинги натижалар (1 ва 3 ойдан сўнг) гуруҳлар ўртасида Lysholm score шкаласи бўйича статистик жиҳатдан аҳамиятли эди (P=0.001).

8-расмда барча артроскопик операциялардан сўнг узоқ муддатли йиғма хулосалар келтирилган. Шундай қилиб, беморларнинг асосий гуруҳи сезиларли даражада яхшироқ натижалар билан ажралиб туришини кўриш мумкин, бу ерда 60.0% (123 дан 205) ҳолатларда аъло, 32.7% (67 дан 205) – яхши натижалар олинган, таққослаш гуруҳида эса ушбу кўрсаткичлар мос равишда 43,6% (220 дан 96) ва 36,8% (220 касалдан 81 та) ни ташкил этди. Қониқарли натижаларнинг улуши таққослаш гуруҳида 9,8% ва асосий гуруҳда 4,4% (205 дан 9та) ни ташкил этди.

 

8-расм. Тадқиқот гуруҳларида тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларининг артроскопик операциясидан кейинги узоқ муддатли йиғма натижалар

9-расм. Тизза бўғимининг патологик синовиал бурмаларининг артроскопик жарроҳлигидан кейинги яқин ва узоқ муддатли асоратларнинг йиғма частотаси

 

ТБ патологик синовиал бурмаларининг артроскопик операциясидан кейинги яқин ва узоқ муддатларда кузатилган асоратларнинг жамланган частотаси 9-расмда келтирилган. Шундай қилиб, асосий гуруҳда яқин муддат 26,4% ҳолларда, таққослаш гуруҳида 46,4% ҳолларда мураккаблашди. Беморларнинг асосий гуруҳида узоқ муддатли даврида 5,4% ҳолларда, таққослаш гуруҳида 17,3% ҳолларда асоратлар кузатилди.

Шундай қилиб, олинган натижаларга мувофиқ, ТБ патологик синовиал бурмалари муносабати билан артроскопик жарроҳлик аралашувдан кейинги узоқ муддат давомида Lysholm баҳолаш шкаласи интеграл мезони ва IKDC-2000 субъектив сўровномаси кўрсаткичларининг қийматлари ҳар иккала гуруҳ учун ҳам дастлабки ва яқин даврлардаги қийматларга нисбатан анча яхшиланди ва деярли соғлом одамларнинг фаоллиги даражасига қайганлиги аниқланди; аъло ва яхши натижалар даражаси 80,4% дан 92,7% гача ўсди ва асоратлар даражаси 5,4% гача камайди.

ХУЛОСА

  1. ТБ патологик синовиал бурмаларининг демографик хусусиятларини ўрганаётганда касалланиш тузилмасида эркакларнинг устунлиги (68,9%), спорт билан шуғулланадиган одамларда 20-44 ёшдагилар орасида юқори касалланиш даражаси (72,7%), мурожаатларнинг кечиктирилган муддатлари (мурожаат этганларнинг 78% муддатда > 3 ой) қайд этилди, бунда ҳолларнинг аксарияти (60,5%) МПБ патологияси билан боғлиқ эди. Ўз навбатида, умумий тузилишда патологик СПБ улуши 26,6% ни, ИПБ улуши– 12,5% ни ва ЛПБ улуши – 0,5% ни ташкил этди.
  2. Резекция, кейинчалик бурма олиб ташланган жойини коагуляцияси билан шейверлашни ўз ичига олган артроскопик жарроҳликнинг ишлаб чиқилган технологияси патологик бурмаларни тўлиқ олиб ташлашга, бўғим гемартрознинг профилактикасига ёрдам беради, беморнинг бўғим функцияларини тиклашни таъминлайди, оғриқ синдромини, ҳаракатдаги ноқулайликни пасайтиради, даволаш самарадорлигини оширади, беморнинг эрта фаоллашуви ва реабилитациясини яқинлаштиради.
  3. Гистоморфологик тадқиқотлар натижалари яллиғланиш жараёнларининг кучайиши,  ифодаланган сурункали синовитнинг шакилланиши ва дегенератив-дистрофик жараёнлар хамда хондромаляциянинг ривожланиши патологик синовиал бурмаларнинг узоқ муддат мавжудлиги билан боғлииқлигини аниқлашга ва патологик жараённинг босқичини белгилашга, операциядан кейинги реабилитация ва дори терапияси дастурини тузишга имкон берди. Олинган маълумотлар хавф омиллари қўшилишидан олдин касалликнинг дастлабки босқичларида артроскопик жаррохликни қўллаш учун далил бўлиб хизмат қилади.
  4. Халқаро стандартларни ҳисобга олган ҳолда ишлаб чиқилган ва клиник амалиётга татбиқ этилган диагностика алгоритми, жарроҳлик коррекциясининг тактикасини ва ҳажмини танлаш, артроскопик жарроҳлик даволаш имкониятлари ва самарадорлигини оширишга, яқин ва узоқ муддатда қониқарсиз натижалар частотасини камайтиришга имкон берган.
  5. Қиёсий жиҳатда ТБ патологик ўзгарган синовиал бурмаларини артроскопик даволашни қўлланиши жуда яхши ва узоқ муддатли натижаларнинг улушини 80,4% дан 94,6% гача ошириши мумкин (р<0,001), ўзига хос асоратлар частотасини 19,6% дан 5,4% гача камайтириш (р<0,001), даволаш жараёнида Lysholm шкаласи ва IKDC-2000 сўровномаси балларининг ижобий динамикаси билан кечади ва бўғим ичи патологик жараённинг регресс эҳтимоли билан тавсифланади.
  6. Операциядан кейинги даврда асоратларнинг табиати, частотаси ва ривожланишига таъсир кўрсатадиган энг муҳим омиллар: беморнинг ёши 50 ёшдан ошган, дастлабки қўшимча бўғим ичи патологиялар, ва тавсиялар ва реабилитация жадвалига риоя қилмаслик. 6 ойдан кўпроқ вақт давомида узоқ муддатли реабилитация такрорланган синовитда (11дан 7та холат; 63,6%), оғриқларнинг хронизацияси (11дан 2 холат; 18,2%) ва ТБ да ҳаракатларнинг чекланишида (11дан 2 холат; 18,2%) керак бўлди.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НаучЫй совет DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 по присуждению ученых степеней ПРИ Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии

ТАДЖИНАЗАРОВ МУРОДБЕК БАХОДИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНОВИАЛЬНЫХ СКЛАДОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 – Травматология и ортопедия

 

 

 

 

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора философии (PhD)

по медицИнским наукам

ТАШКЕНТ - 2021

 

Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за В2020.2.PhD/Tib1263.

Диссертация выполнена в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии.

Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский (резюме)) размещен на веб-страницах Научного совета (www.uzniito.uz), Информационно-образовательного портала «Ziyonet» (www.ziyonet.uz) и Национального агенства Узбекистана (www.uza.uz).

Научный руководитель:

Ирисметов Муроджон Эргашевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Прохоренко Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

(Российская Федерация)

Каримов Муродулла Юлдашевич

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Бухарский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится «_____» ____________ 2021 г. в ______часов на заседании Научного Совета DSc.04/30.12.2010.Tib.62.01 при Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии (Адрес: 100147, г. Ташкент, Яшнабадский р-н, ул. Махтумқули, 78. Тел.: (+99871) 233-10-30; факс: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.uz).

С диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии (зарегистрирована за № ____). Адрес: 100147, г. Ташкент, Яшнабадский р-н, ул. Махтумқули, 78. Тел.: (+99871) 233-10-30; факс: (+99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.uz

Автореферат диссертации разослан «_____»_____________ 2021 года.

(реестр протокола рассылки № _____ от «_____» _____________ 2021 года).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А.М. Джураев

Заместитель председателя научного совета по присуждению ученых степеней,

доктор медицинских наук, профессор

 

У.М. Рустамова

Ученый секретарь научного совета по присуждению

ученых степеней, доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник

 

А.П. Алимов

Председатель научного семинара при научном совете

по присуждению ученых степеней,

доктор медицинских наук


ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации PhD)

 

Актуальность и востребованность темы диссертации. Наличие патологической синовиальной складки колена является причиной развития хронического воспаления и дегенеративных изменений суставно-связочного аппарата, что в итоге приводит к увеличению инвалидности и нетрудоспособности. По данным Всемирной организации здравоохранения, «… 25% травм опорно-двигательного аппарата и 50% всех травм суставов приходится на коленный сустав….»[3]. Широкая распространенность патологических изменений синовиальных складок коленного сустава у людей среднего возраста в виде болей в коленях, такие состояния как остеоартрит, повреждения мениска или связочного аппарата, воспалительная артропатия, высокий риск рецидива резко снижают качество жизни пациентов. 18–33% обращений к врачам связаны с синдромом патологической синовиальной складки. Традиционные методы консервативного лечения редко имеют отдаленный эффект и не приводят к полному устранению болевого синдрома, что в результате в добавок к длительной комплексной реабилитации требует операционного вмешательства, в связи с чем проблема усовершенствования лечения синдрома патологической синовиальной складки коленного сустава остается актуальной.

В мире уделяется особое внимание научным исследованиям, направленным на диагностику и лечение патологических изменений синовиальной складки коленного сустава, в том числе артроскопическое исследование оказалось одним из самых надежных методов диагностики патологических синовиальных складок коленного сустава, методы удаления патологических складок, разрабатываются методы субхондральной туннелизации и артроскопического дебридмента коленного сустава при наличии хондромаляции мыщелков тазобедренной кости и коленной чашечки, процедуры наложения дополнительных латеральных портов к стандартным артроскопическим портам, методы лазерной хирургии, после артроскопии внедряются методы функциональной терапии, плазмолифтинг-абляция, артроскопическая резекция стала стандартом. На сегодняшний день при лечении патологии патологических синовиальных складок, сопровождающейся случаями хронического синовита, деформирующего гонартроза, повреждения мениска и менископопатии, учитывая гистологические изменения, этиоморфопатологический подход является недостаточным, также нет единого мнения о преимуществе консервативного или хирургического метода лечения, таким образом усовершенствование артроскопических хирургических методов при синдроме патологической синовиальной складки коленного сустава приобретает важное значение.   

В нашей стране принимаются масштабные меры по улучшению качества медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной медицинской помощи. К ним относится такие важные поставленные задачи, как «…формирование здорового образа жизни и повышение уровня физической активности населения…»[4]. При выполнении этих задач целесообразно совершенствовать методы диагностики и хирургического лечения патологий КС с внедрением современных технологий.  

  Указ Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 г. № ПФ-4890 «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности медицинской профилактики», 30 мая 2020г. № ПП-4737 «О неотложной медицинской помощи негосударственными медицинскими организациями. Диссертация направлена ​​на реализацию задач, поставленных Постановлением Правительства Республики Узбекистан от 6 мая 2019 года № ПП-4310 «О мерах по дальнейшему развитию системы медицинского и фармацевтического образования и науки», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий Республики VI. «Медицина и фармакoлoгия».

Степень изученности проблемы. Синовиальные складки КС признаны нормальными анатомическими образованиями, представляющими собой остатки синовиальной мембраны, возникшие в результате эмбрионального развития КС (Hufeland M. et al. 2019). В своих исследованиях (Vassiou et al. 2015) сообщает, что хотя складки обычно протекают бессимптомно, независимо от их формы, считается, что они обладают потенциалом вызывать патологические симптомы в КС, связанные с механическим раздражением в результате различных видов травм.   Исследованиями доказано, что при хроническом воспалении, травме или наличии других патологических состояний КС складка теряет свою нормальную эластичность, фиброзно перестраивается, что приводит к функциональным расстройствам сустава – «синдрому патологической пателлярной складки». На сегодняшний день доказано, что артроскопическое исследование является наиболее надежным методом диагностики синдрома синовиальной складки КС, а резекция складки предлагает механическое решение и имеет хорошие клинические результаты даже в отдельных сложных и устойчивых случаях (McCunniff P.T.et al. 2013). В исследуемой проблематике становятся вопросы определения ранней диагностики клиническими и лучевыми методами патологического характера синовиальных складок КС, что является причиной отсутствия консенсуса в отношении инструментальных диагностических критериев, основанных на принципах доказательной медицины и обосновывающих ту или иную тактику лечения (Flores D.V.  et al. 2018). Однако вопросы морфологического и гистологического обоснования правомерности хирургического лечения остаются открытыми. Так, Schindler O.S. et al. (2014) сообщают, что «лечение патологической синовиальной складки КС необходимо начинать с консервативных мероприятий, в число которых входят снижение физической активности, применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, лечебная физкультура со строгим исключением упражнений с усиленным разгибанием КС». По мнению Prejbeanu R. et al. (2017) «консервативное ведение эффективно только при условии обратимости патологических изменений в синовиальных складках, при этом необходимо строго придерживаться известных классификаций». Luo H.B. et al. (2016) в своих исследованиях отмечают, что «общепринятые методы консервативного лечения редко приводят к долгосрочному эффекту и надежному устранению болевого синдрома. Даже при условии уменьшения симптоматики, анатомо-морфологические изменения продолжают прогрессировать».  В работе (Kyle Casadei, John Kiel, 2020) приведен анализ результатов ведения 58 пациентов с синдромом синовиальной складки КС, где авторы пришли к выводу, что артроскопическая резекция патологической складки является благоприятным вариантом лечения при неэффективности консервативного подхода. В связи с чем во всех случаях выявления патологических изменений в синовиальных складках КС авторы рекомендуют хирургическое лечение.

Согласно отечественным исследованиям, усовершенствованы методы эндоскопической диагностики, разработаны новые доступы и методы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации при разгибательной контрактуре КС, обоснованы преимущества этих методов (Ирисметов М.Э., 2016). Длительное хирургическое лечение, используемое на поздних стадиях заболевания, интерпретируется как реконструктивная терапия (Каримов М.Ю., Хамраев Ш.Ш., 2009). В своих исследованиях (Усмонов Ф.М., 2020) при повреждениях передней крестообразной связки доказал преимущества метода двухпучковой лавсанопластики и также эффективность дифференциального подхода к основным параметрам и состоянию КС. Холмуродов У.Т. (2019) доказал, что скорость развития заболевания снижается при артроскопическом лечении ранней и острой стадии остеоартрита КС. При этом, недостаточно обозрена лечебно-диагностическая тактика при патологии складок КС, не обоснована тактика-технические подходы к лечению патологических синовиальных складок КС. 

Исследованиями японских ученых (Nakayama et al. 2011), что синдром патологической синовиальной складки недостаточно диагностируется ввиду схожести симптоматики с болевыми синдромами иной этиологии. Проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что вопросы совершенствования лечебно-диагностической тактики при ведении пациентов с патологическими синовиальными складками КС относятся к одной из актуальных и до конца нерешенных проблем современной травматологии и ортопедии. В связи с этим, необходимы целенаправленные исследования по поиску, разработке и внедрению в клиническую практику более надежной комплексной тактики лечения, направленной на хирургическую коррекцию патологических изменений в синовиальных складках и восстановление функционального состояния КС. Результаты вскрытия, изученные (Bellary et al. 2012), показывают, что синовиальные складки КС присутствуют примерно у 50% людей. Таким образом, можно сделать вывод, что распространенность патологической синовиальной складки КС, выявленная по результатам артроскопии, не коррелирует с частотой проявлений клинической симптоматики. (Chevestick A., Huie G., Kissin Y.D., Kelly M.A. 2011) Боль в переднем отделе колена – это кардинальный симптом патологической синовиальной складки КС, который встречается почти у всех пациентов, страдающих этим заболеванием. Ухудшение симптомов не является обязательным клиническим течением заболевания, но вопросы выявления тех пациентов, которые будут испытывать прогрессирующее ухудшение симптомов без лечения, все еще остаются без ответа (Barton C.J., Lack S., Hemmings S., Tufail S., Morrissey D., 2015).

Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках научного проекта Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии за ПЗ-20170928443 по теме «Разработка малоинвазивных методов оперативного лечения и реабилитации больных с патологией тазобедренного и коленного сустава» (2018-2020 гг.).

 

Целью исследования является улучшение результатов лечения патологических синовиальных складок коленного сустава путем оптимизации тактико-технических аспектов и внедрения артроскопической хирургической коррекции.

Задачи исследования:

определить структуру патологии синовиальных складок коленного сустава у взрослых пациентов;

конкретизировать тактические и технические аспекты при патологических синовиальных складках КС и разработать методику их артроскопического оперативного лечения;

определить морфологические особенности состояния физиологических и патологических синовиальных складок на операционном материале КС у взрослых;

разработать алгоритм диагностики и выбора тактики лечения патологических синовиальных складок коленного сустава с учетом оптимизации хирургических подходов и совершенствования основных клинических аспектов реабилитации;

провести сравнительный анализ результатов предпринятой тактики лечения при патологии синовиальных складок КС с определением факторов риска развития осложнений и неудовлетворительных исходов в различные сроки послеоперационного периода.

Объектом исследования являлись 425 больных с патологией синовиальных складок КС различной этиологии, находившихся на обследовании и лечении в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии за период с января 2014 по декабрь 2019 гг.

Предмет исследования являлись результаты клинического, УЗД, МРТ, артроскопического обследования у больных с патологией синовиальных складок КС.

Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы: общеклинические, лучевые (ультразвуковые, магнитно-резонансная томография), артроскопия и статистические методы исследований.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

доказано морфологическими исследованиями, что патологические синовиальные складки коленного сустава имеют полиморфологическое строение по форме, степени повреждения, стадии развития и  являются состоянием артропатии с наличием выраженного проявления пролиферативного и воспалительного процесса;

  разработана технология артроскопической хирургии, состоящая из резекции, шейверования, коагуляции и выполняемая через передне-медиального и передне-латерального порталов, позволяющая полностью удалить патологические синовиальные складки и восстановить функцию коленного сустава;

доказано формирование хронического синовита, развитие дегенеративно-дистрофических процессов и образование хондромаляции на фоне синдрома патологических синовиальных складок коленного сустава;       

выявлены критерии выбора диагностической и лечебной тактики при синдроме патологических синовиальных складок коленного сустава с учетом оптимизации хирургических подходов и на их основе обоснована целесообразность раннего артроскопического хирургического лечения.

Практические результаты исследования заключаются в следующем:

определены основные критерии клинической и инструментальной диагностики, позволяющие расширить показания к применению артроскопической резекции патологических синовиальных складок КС;

определены основные тактические и технические недочеты, способствующие длительному и рецидивирующему течению патологических синовиальных складок коленного сустава с учетом особенностей выбора объема оперативного вмешательства, формирования специфических осложнений и реабилитационных мероприятий;

уточнены морфологические особенности состояния синовиальной складки коленного сустава с верификацией специфических факторов в виде дегенеративно-дистрофических процессов и хондромаляции с активными воспалительным и фиброзным процессами;

определены основные факторы, влияющие на характер, частоту, и развитие осложнений у пациентов артроскопического лечения патологии синовиальных КС сустава, учет которых необходим для оптимизации выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики;

обосновано расширение показаний к ранним артроскопическим вмешательствам при патологически измененных синовиальных складках коленного сустава, позволившие изменить структуру оказываемой помощи в сторону достоверного снижения необходимости длительного консервативного лечения;

определено, что использование алгоритма диагностики и выбора оптимальной тактики лечения и способа артроскопической операции у больных патологическими синовиальными складками КС способствует снижению частоты неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Достоверность результатов исследования. Научная достоверность результатов основана на использовании надежных критериев оценки состояния пациентов, современных методов диагностики и лечения, адекватного клинического материала, методических подходов и комплекса статистических анализов.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные результаты вносят существенный вклад в современные достижения в лечении синдрома патологических синовиальных складок коленного сустава, за счет раскрытия морфологических особенностей данной патологии в зависимости от вида складки, характера повреждения и стадии развития, с верификацией вероятности прогрессирования различных структурных преобразований, выраженности пролиферативных и воспалительных реакций, а также изучения особенностей функционального состояния коленного сустава после выполнения предложенных методик артроскопического оперативного лечения.

Практическая ценность работы заключается в том, что оптимизированы клинико-инструментальные критерии верификации диагноза с учетом своевременности и объективности показаний к оперативному лечению, что позволило выявить основные тактические недочеты, также предложен способ артроскопического хирургического лечения патологических синовиальных складок коленного сустава, позволяющий упростить технические аспекты, обеспечить меньшую травматичность и улучшить результаты лечения этой патологии, особенно в группе с тяжелым течением заболевания.

Внедрение результатoв исследoвания. По результатам лечения патологических синовиальных складок КС:

получен патент на полезную модель «Способ диагностики и оперативного лечения патологических синовиальных складок коленного сустава» (Патент №FAP 01538 Агенства интеллектуальной собственности 29.09.2020 года). Предложенный способ артроскопической диагностики и лечения патологических синовиальных складок коленного сустава позволил улучшить результаты операций, сократить период госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации;

утверждены методические рекомендации «Диагностика патологии синовиальных складок коленного сустава» (справка Министерства здравоохранения №8н-з/186 от 10 декабря 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить качество диагностики патологии синовиальных складок коленного сустава;

утверждены методические рекомендации «Артроскопическое лечение патологии синовиальных складок коленного сустава» (справка Министерства здравоохранения №8н-з/186 от 10 декабря 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить лечения патологии синовиальных складок коленного сустава, особенно в группе с тяжелым течением заболевания;

полученные научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Хорезмский областной многопрофильный медицинский центр (справка Министерства здравоохранения №8н-з/186 от 10 декабря 2020 года). Применение предложенного комплексного подхода к лечению больных патологическими синовиальными складками коленного сустава был существенно расширен спектр оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, что позволило достоверно повысить частоту отличных и хороших результатов до 94,6%, сократить риск осложненного течения заболевания с 18,1% до 5,4%, сроки госпитализации на 36%, снизить затраты на лечение на 27,4%.

Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 4 республиканских.

Oпубликoваннoсть результатов. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 9 журнальных статей, 6 из которых в республиканских и 3 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций основных научных результатов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем текстового материала работы составляет 114 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении диссертации обосновывается актуальность и востребованность проведенного исследования, характеризуются объекты и предметы, показано соответствие исследования приоритетным направлениям науки и технологий республики, излагаются научная новизна и практические результаты исследования, раскрываются научная и практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре диссертации.

В первой главе диссертации «Современный взгляд на проблему патологических синовиальных складок коленного сустава» проведен тщательный анализ, критическая оценка, обобщение и систематизация научной информации по проблеме диагностики и тактики лечения патологических синовиальных складок КС, изучены актуальные вопросы, требующие дальнейшего решения. В результате проведенного анализа литературы определены нерешенные задачи по данной проблеме.

Во второй главе диссертации «Клиническая характеристика материала патологических синовиальных складок коленного сустава и методы исследования» указывается, что в основу работы положен опыт лечения 425 пациентов с синдромом патологической синовиальной складки КС в ГУ «РСНПМЦ травматологии и ортопедии» в период с января 2014 г. по декабрь 2019 г. Основную группу составили 205 (48,2%) пациентов, которым выполнено раннее артроскопическое оперативное вмешательство (2018-2019 гг.). Группу сравнения составили 220 (51,8%) пациентов, которым в качестве первого этапа лечения назначена консервативная терапия, при неэффективности выполнены артроскопическая диагностика с последующей хирургической коррекцией (2014-2017 гг.)

В третьей главе диссертации «Тактико-технические аспекты диагностики и артроскопической хирургии при патологических синовиальных складках коленного сустава» проведен анализ особенностей клинической и инструментальной диагностики, а также консервативных и хирургических аспектов лечения патологий синовиальных складок КС, для отбора наиболее эффективных и безопасных из них, с последующей разработкой лечебно-диагностического алгоритма. В главе отмечается, что усугубление симптоматики не является обязательным клиническим течением заболевания и по этой причине проблема идентификации пациентов с длительным бессимптомным течением синдрома патологической синовиальной складки КС является все ещё актуальной. Передняя боль является кардинальным симптомом патологической синовиальной складки и присутствует почти у всех пациентов с данной патологией. При этом поверхность колена может быть мягкой на ощупь, опухшей или жесткой. Симптомы часто клинически неотличимы от других внутрисуставных патологий КС, таких как повреждения мениска и суставного хряща, создавая трудности в диагностике. Физикальные методы оказываются недостаточными. В свою очередь, клиническая диагностика поддерживается специальными функциональными тестами (Hughston и Statter) и инструментальными методами визуализации. Чувствительность и специфичность функциональных провокационных тестов складки Hughston и Stutter высока в случаях, когда оба положительны. С целью исключения другой костно-травматической патологии КС рекомендуется рентгенография КС. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ, рис. 1) могут выявить наличие пателлярной складки, однако они ненадежны в верификации патологической складки. Средние арифметические показатели MPT следующие: точность – 86.8%, прогностическая ценность положительного теста – 78%, прогностическая ценность отрицательного теста – 91,6%.

 

Рис. 1. Пациент 45 лет с болевым синдромом КС и патологией супрапателлярной складки КС

Артроскопическое исследование является наиболее надежным методом диагностики синдрома патологических синовиальных складок КС. Благодаря появлению и развитию метода артроскопии, есть возможность наиболее точно диагностировать внутрисуставную патологию, более детально изучить синовиальную оболочку КС. На сегодняшний день артроскопия стала самым лучшим методом при данной патологии, которая позволяет со 100% уверенностью верифицировать те или иные повреждения в КС, в том числе и патологическую складку, а также провести адекватные оперативные мероприятия. Для решения поставленных задач диссертационной работы нами предложен и внедрен в клиническую практику «Способ диагностики и оперативного лечения патологических синовиальных складок коленного сустава» (FAP 01538) (Рис.2).

 

 

Рис. 2. Схематическое изображение артроскопии КС при патологических синовиальных складках в прямой (А) и боковой (Б) проекциях

 

Методика заключается в том, что артроскоп проводят в КС через порталы, патологические складки резецируют, место удаления складок коагулируют, после - обязательную коагуляцию места удаления складки выполняют через два нижних передне-медиальных и передне-латеральных портала, причем: при повреждении мениска одномоментно выполняют менискоэктомию, шейверование краев мениска, при определении очага хондромаляции I-II ст производят шейверование и коагулацию, а при определении очага хондромаляции III-IV ст - субхондральную туннелизацию дрелью со спицой диаметром 2 мм. Для проведения артроскопической резекции патологических синовиальных складок КС используется специальная операционная и набор инструментов, оборудование и расходный материал. Этапы операции из материалов собственных исследований (рис. 3 и 4): артроскопическое удаление патологически измененной МПС и СПС, шейверование краев мениска, коагуляция места удаления складки, для профилактики гемартроза, это обеспечивает восстановление функций сустава.

 

Рис. 3. Артроскопическая картина коленного сустава до и после удаления МПС и СПС

                  

Рис. 4. Этапы операции артроскопической техникой (шейверование краев мениска, коагуляция места удаления складки)

Создан алгоритм диагностики для выбора тактики хирургического лечения при патологией синовиальных складок КС (Рис. 5).

 

 

Операция завершается субхондральной туннелизацией надколенника

Патология МПС, СПС, ИПС или ЛПС

Хирургическая коррекция в условиях артроскопии КС

Изолированно патология синовиальной складки КС

Резекция, шейверование и коагуляция места удаленной складки

Имеется повреждения латерального или медиального менисков

Менискоэктомия и шейверование краев мениска

Имеется очаг хондромаляции I-II ст

Шейверование и коагулация

Имеется очаг хондромаляции III-IV ст

Субхондральная туннелизация дрелью со спицой диаметром 2 мм

Сопутствующая патология внутрисуставных структур

Патология синовиальной складки КС

 

Общеклинические исследования, тесты Hugston и Statter. МРТ

 

Рис. 5. Алгоритм диагностики и выбора тактики артроскопического хирургического лечения патологии синовиальных складок КС

 

При установлении показаний к ранней артроскопической хирургии учитывали следующие критерии: состояние складок и внутрисуставных структур; наличие и степень выраженности синовита; повреждение мениска; разрушение синовиальной складкой хрящевой поверхности надколенника; хондромалляция хрящевой поверхности надколенника.

В четвертой главе диссертации «Морфологические основы патологических синовиальных складок коленного сустава» представлены собственные результаты изучения морфологических основ синовиальных складок КС. При гистологическом исследовании биоптатов патологических складок оценивали пролиферативные (гиперплазия ворсин, грануляционная ткань, фибробластическая реакция, расширение сосудов) и воспалительные признаки.

Результаты данного исследования позволили обосновать правильность выбранной тактики лечения – оперативного артроскопического вмешательства при наличии патологических синовиальных складок КС.

При гистологическом исследовании биопсийного материала было выявлено, что синовиальные складки КС (рис. 6а) представляя собой нормальные анатомические образования имеют тонкослойность оболочек, эластичность за счет фибробластов, и возрастные гистологические преобразования.

При патологии (рис. 6б) в большинстве случаев наблюдаются слабо и умеренно выраженные структурные нарушения синовиальных оболочек встречается гиперплазия ворсин редко отмечалась десквамация синовиоцитов у части больных встречалось палисадообразное расположение синовиоцитов и имело локальный характер.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

б

 

Рис. 6а - Нежноволокнистая соединительная ткань МПС. Кровеносные сосуды с просветами разного калибра, скопления жировых клеток;

6б - Патологическая МПС. Слабо выраженные структурные изменения. Умеренная воспалительная периваскулярная инфильтрация

 

При длительном течении заболевания определяется усиление пролиферативной инфильтрации, особенно периваскулярных зон отмечается участки межволоконного отёка довольно большое число микрососудов с толстыми стенками, что говорит о процессах пролиферации сосудов. При формировании выраженного хронического синовита можно обнаружить элементы грануляционной ткани.

При комбинации травматического и воспалительного характера повреждения (рис. 7) наблюдается выступление монослоя клеток мезотелиоцитов над фиброзной поверхностью постепенное прогрессирование патологического процесса приводит к усилению воспалительных процессов и выраженному синовиту многократно возрастает риск развития дегенеративно-дистрофических процессов и хондромаляции.

 

Рис. 7. Патологическая супрапателярная складка.

Выраженная грубоволокнистая соединительная ткань с пролиферацией синовиоцитов. Сосуды разного калибра, щели между волокнами.

 

В пятой главе диссертации «Сравнительный анализ результатов лечения патологических синовиальных складок коленного сустава» представлен анализ результатов артроскопического хирургического лечения патологических синовиальных складок КС. В большинстве случаев выполнены изолированная артроскопическая резекция патологической синовиальной складки КС – 41,8% (92 из 220) в группе сравнения и 42,0% (86 и 205) в основной группе пациентов.

В зависимости от наличия той или иной сопутствующей или конкурирующей внутрисуставной патологии, произведены следующие дополнительные вмешательства: синовэктомия, частичная/полная менискэктомия, удаление тела Гоффа, удаление хондромных телец, пластика мягких тканей коленной чашечки по Ямамото и др.

Медиана исходных показателей по шкале Lysholm score для группы сравнения составила Me=55,0 баллов, а для основной группы был Me=56,0 балла. Никаких существенных различий между исследуемыми группами не было обнаружено. В отличие от исходных данных, послеоперационные результаты (через 1 и 3 месяца) по шкале Lysholm score между группами были статистически значимыми (P=0.001).

Рис. 8. Сводные отдаленные результаты после артроскопической хирургии патологических синовиальных складок коленного сустава в группах исследования

 

На рис. 8 отражены сводные отдаленные результаты после всех артроскопических операций. Так, видно, что основная группа пациентов характеризовалась достоверно лучшими результатами, где на долю отличных пришлось 60,0% (123 из 205) случаев, а хороших – 32,7% (67 из 205), тогда как в группе сравнения данные показатели составили 43,6% (96 из 220) и 36,8% (81 из 220 пациентов) соответственно. Доля удовлетворительных результатов составила 9,8% в группе сравнения и 4,4% (9 из 205) – в основной группе.

 

Рис. 9. Сводная частота осложнений в ближайший и отдаленный периоды после артроскопической хирургии патологических синовиальных складок коленного сустава

Сводная частота осложнений, наблюдавшихся в ближайшем и отдаленном периоде после артроскопической хирургии патологических синовиальных складок КС отражена на рис. 9. Так, в основной группе ближайший период осложнился в 26,4% случаях, в группе сравнения – 46,4% (P=0.01). В отдаленном периоде основной группы пациентов осложнения наблюдались в 5,4% случаев, в группе сравнения – в 17,3%.

Таким образом, в соответствии с полученными результатами выявлено, что в отдаленные сроки после артроскопического оперативного вмешательства по поводу патологических синовиальных складок КС значения интегрального критерия оценочной шкалы Lysholm и показателей субъективного опросника IKDC-2000 значительно улучшились для обеих групп по сравнению со значениями в ранний и ближайший периоды и почти вернулись к уровню активности здоровых людей; частота отличных и хороших результатов увеличилась с 80,4% до 92,7%, частота осложнений сократилась до 5,4%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. При изучении демографических особенностей патологических синовиальных складок КС отмечено преобладание в структуре заболеваемости мужчин (68,9%), высокий уровень заболеваемости в возрасте 20-44 лет (72,7%), у лиц повышенной спортивной деятельности, поздние сроки обращения (78% обратившихся в сроки > 3 месяцев), при этом большинство случаев (60,5%) было связано с патологией МПС. В свою очередь в общей структуре на долю патологической СПС пришлось 26,6%, ИПС – 12,5% и ЛПС – 0,5%.
  2. Разработанная технология артроскопического оперативного вмешательства, включающее в себя резецирование, шейверование с последующей коагуляцией места удаления складки, способствуют полному удалению патологических складок, профилактике гемартроза сустава, обеспечивает восстановление функций сустава пациента, снижает болевой синдром, двигательный дискомфорт, повысить эффективность лечения, приблизить раннюю активацию и реабилитацию больного;
  3. Результаты гистоморфологического исследования позволили определить усиление воспалительных процессов и формирование выраженного хронического синовита с развитием дегенеративно-дистрофических процессов и хондромаляции при длительном существовании патологии синовиальных складок КС и дали возможность установления стадии патологического процесса, и составления программы послеоперационной реабилитации и медикаментозной терапии. Полученные данные могут служить аргументом для применения артроскопического оперативного вмешательства на ранних стадиях заболевания, задолго до присоединения факторов риска;
  4. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм диагностики, выбора тактики и объема хирургической коррекции с учетом международных стандартов, позволил повысить возможности и эффективность артроскопического оперативного лечения, снизить частоту неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном периоде.
  5. В сравнительном аспекте, раннее применение артроскопического лечения патологически измененных синовиальных складок КС позволяет достоверно повысить долю отличных и хороших отдаленных результатов с 80,4% до 94,6% (р<0,001), сократить частоту специфических осложнений с 19,6% до 5,4% (р<0,001), сопровождается положительной динамикой баллов по шкале Lysholm и опроснику IKDC-2000 в процессе лечения и характеризуется возможностью регресса внутрисуставного патологического процесса.
  6. Наиболее значимыми факторами, влияющими на характер, частоту, и развитие осложнений в послеоперационном периоде являются: возраст больного старше 50 лет, исходные сопутствующие внутрисуставные патологии и несоблюдение рекомендаций и реабилитационного графика. Длительная реабилитация более 6 месяцев потребовалась при рецидивирующем синовите (7 из 11; 63,6%), хронизации болей (2 из 11; 18,2%) и наличии ограничений движений в КС (2 из 11; 18,2%).

 

 

SCIENTIFIC COUNCIL DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 AT THE

REPUBLICAN SCECIALIZED SCIENTIFIC-PRACTICAL MEDICAL CENTRE OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS ON CONFERMENTING ACADEMIC DEGREES

REPUBLICAN SCECIALIZED SCIENTIFIC-PRACTICAL MEDICAL CENTRE OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

TADJINAZAROV MURODBEK BAKHODIROVICH

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PATHOLOGICAL SYNOVIAL PLICAE OF THE KNEE

14.00.22 – Traumotology and orthopedics

 

 

 

 

 

 

DISSERTATION ABSTRACT OF THE DOCTOR

OF PHILOSOPHY (PhD) IN MEDICAL SCIENCES

TASHKENT – 2021

The subject of the doctoral (PhD) dissertation registered by the Supreme Attestation Commission under the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan in В2020.2.PhD/Tib1263

The dissertation has been done in the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics

Abstract of the doctoral dissertation in three languages (uzbek, russian, english (resume)) has been posted on the website of Scientific council (www.uzniito.uz), the information-educational portal «Ziyonet» (www.ziyonet.uz) and Uzbekistan National news agency (www.uza.uz).

Scientific adviser:

Irismetov Murodjon Ergashevich

doctor of medical sciences

Official opponents:

 

Prokhorenko Valeriy Mikhailovich

doctor of medical sciences, professor

(The Russian Federation)

Karimov Murodilla Yuldashevich

doctor of medical sciences

Leading organization:

Bukhara State Medical Institute

       The defense will be take place on «_______» _________________ 2021 at the _____ o’clock at the meeting of the Scientific Council DSc.04/30.12.2019.Tib.62.01 at the Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of traumatology and orthopedics (Address: 100147, Tashkent city, Makhtumkuli, str. 78, Republican Specialized Scientific Practical Medical Center of traumatology and orthopedics; Phone: (99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.ru).

The dissertation is available in the Information Resource Center of the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology and orthopedics (Registration №_______), (Address: 100147, Tashkent c., Makhtumkuli, str. 78. Phone: (+99871) 233-10-30).

Abstract of the dissertation has been sent on «________» ______________________2021.

(mailing report № _______ of «________»________________ 2021).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.M. Djurayev

Deputy chairman of the Scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medicine, professor

U.M. Rustamova

Scientific secretary of the Scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medicine (DSc), senior scientific reseacher

A.P. Alimov

Chairman of the Scientific seminar at the Scientific

council to award a scientific degrees, doctor of medicine (DSc)

INTRODUCTION (abstract of PhD dissertation)

The aim of the research work is to improve the results of treatment of pathological synovial plicae of the knee by optimizing the tactical and technical aspects and introducing arthroscopic surgical correction.

The object of the research work was 425 patients with pathological synovial plicae of the knee of various etiology, who were examined and treated at the State Institution «Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics» for the period from January 2014 to December 2019.

The scientific novelty of the research work is the following:

it was proved by morphological studies that the pathological synovial plicae of the knee have a polymorphological structure in form, degree of damage, stage of development, and a state of arthropathy with the presence of a pronounced manifestation of a proliferative and inflammatory process;

the technology of arthroscopic surgery has been developed, consisting of resection, shaving, coagulation and performed through the anteromedial and anterolateral portals, which makes it possible to completely remove pathological synovial plicae and restore the function of the knee;

proved the formation of chronic synovitis, the development of degenerative-dystrophic processes, and the formation of chondromalacia against the background of the plicae syndrome of the knee;

the criteria for the choice of diagnostic and therapeutic tactics in the plicae syndrome of the knee were identified, taking into account the optimization of surgical approaches, and on their basis, the expediency of early arthroscopic surgical treatment was substantiated.

The introduction of research results. According to the results of treatment of pathological synovial plicae of the knee:

«Method for the diagnosis and surgical treatment of pathological synovial plicae of the knee» (Patent No. FAP 01538 of the Intellectual Property Agency) has been approved. The proposed method for arthroscopic diagnosis and treatment of pathological synovial plicae of the knee allowed to improve the results of operations, to shorten the period of hospitalization and the period of postoperative rehabilitation;

methodological recommendations have been approved «Diagnostics of the pathological synovial plicae of the knee» (certificate of the Ministry of Health No. 8n-z/186 dated 10 December, 2020). Obtained results allowed to improve the quality of diagnostics of the pathological synovial plicae of the knee;

methodological recommendations were approved «Arthroscopic treatment of pathological synovial plicae of the knee» (certificate of the Ministry of Health No. 8n-z/186 dated 10 December, 2020). Obtained results allowed to improve the treatment of the pathological synovial plicae of the knee, especially in the group with a severe course of the disease;

the obtained scientific results were introduced into the practical activities of healthcare, in particular, in the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics, the Samarkand Branch of the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopedics, the Khorezm Regional Multidisciplinary Medical Center (certificate of the Ministry of Health No. 8n-z/186 dated 10 December, 2020). The application of the proposed integrated approach to the treatment of patients with pathological synovial plicae of the knee has significantly expanded the range of specialized high-tech medical care, which allowed to significantly increase the frequency of excellent and good results to 94.6%, reduce the risk of a complicated course of the disease from 18.1% to 5.4%, hospitalization terms by 36%, reduce treatment costs by 27.4%.

The structure and scope of the dissertation. The dissertation consists of an introduction, five chapters, conclusions, practical recommendations and a list of references. The volume of the text material of the work is 114 pages.

 

 

ЭЪЛOН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть; I part)

  1. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М. Проблема медиопателлярной складки коленного сустава. // Научно-практический журнал «Хирургия Узбекистана», 2018;1(77): C. 42-45 (14.00.00, №9).
  2. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М. Применение артроскопии в диагностике и лечении медиопателлярной складки коленного сустава // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана, 2018.-№1.-С.113-119 (14.00.00; №17).
  3. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М. Наш опыт применения артроскопии в комплексном лечении синдрома патологической медиопателлярной складки коленного сустава // Журнал теоретической и клинической медицины, 2018; 3: С. 60-62. (14.00.00; №3).
  4. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Диагностика и лечение синовитов, образовавшихся на фоне патологических синовиальных складок коленного сустава // Терапевтический вестник Узбекистана, 2018.-№2.-С.53-58. (14.00.00; №7).
  5. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Болевой синдром при патологической медиопателлярной складке коленного сустава в спортивной травматологии // Медицина и спорт, 2019.-№2.-С. 13-16 (14.00.00; №23).
  6. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М. Лечебно-диагностическая тактика при патологических синовиальных складках коленного сустава, осложнённых синовитами // Медицинский журнал Узбекистана, 2019.-№3.-С.48-50 (14.00.00; №8).
  7. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М. Эндоскопическое лечение синдрома патологической медиопателлярной складки коленного сустава // Научно-теоретический и практический журнал «Гений Ортопедии».- Курган, Россия, 2019.-№25(1).-С. 38-41 (Scopus №3.– CiteScore 2019 – 0.2; 14.00.00; №39).
  8. Irismetov M.E., Tadjinazarov M.B., Kholikov A.M., Shamshimetov D.F., Usmonov F.M., Rajabov Q.N. Diagnostic criteria for the synovial plica syndrome of the knee, a review // Journal of Life Science and Biomedicine, 2019.-№ 9(3).-С. 74-81 (№5, Global Impact Factor 0,876).
  9. Irismetov M.E., Tadjinazarov M.B. Morphophysiopathology of the Synovial Plicae of the Knees // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2020.-№10(10).-С.784-787 (14.00.00; №2).

 

II бўлим (II часть; II part)

  1. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Способ диагностики и оперативного лечения патологических синовиальных складок коленного сустава // Агентство по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан. Патент на полезную модель (№ FAP 01538 от 29.09.2020г).
  2. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Шамшиметов Д.Ф. Программа для диагностики и выбора тактики лечения патологических синовиальных складок коленного сустава // Агентство интеллектуальной собственности Республики Узбекистан, Свидетельство об официальной регистрации программы для электронно-вычеслительных машин. DGU 06265 от 17.04.2019.
  3. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б. Синдром патологических синовиальных складок коленного сустава // Травматология, ортопедия и реабилитация. №2, 2020г. С. 79-84.
  4. Tadzhinazarov M.B. Arthroscopic treatment of adolescents with pathological medial patellar plica // VII Scientific and Practical Conference of Young Scientists “The Future of Children’s Orthopedics and Reconstructive Surgery” in English”. / Peer-review Medical Journal “Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery”. 2020; Vol. 8 (Suppl): Р. 47-49.
  5. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Современные подходы к диагностике синовиальных складок коленного сустава // Конференция травматологов и ортопедов Узбекистана «Эндопротезирование крупных суставов и артроскопические технологии».- Ташкент, 30 мая 2020 года.-С. 9-11.
  6. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Холиков А.М., Ражабов К.Н. Патоморфология патологических синовиальных складок коленного сустава // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». -Джизак, 8 июня 2019.-С. 26-27.
  7. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Способы диагностики патологической медиопателлярной складки коленного сустава // Материалы международной научно-практической конференции «Илизаровские чтения. Пороки развития опорно-двигательной системы». Курган, 14-16 июня 2018.-С. 65-66.
  8. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Диагностика и лечение медиопателлярной складки у спортсменов // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы спортивной медицины». Ташкент, 8-9 ноября 2018 г.-С.13.
  9. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Лечение и диагностика патологической медиопателлярной складки коленного сустава // Сборник материалов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в хирургической практике, травматологии и ортопедии». Ташкент, 26-28 апреля 2018.-С. 30-31.
  10. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Холиков А.М., Ражабов К.Н. Эндоскопический подход лечения патологической медиопателлярной складки коленного сустава // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Профилактическая медицина сегодня и завтра».-Андижан, 8-9 июня 2018.- С. 699.
  11. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Диагностика патологии синовиальных складок коленного сустава // Методические рекомендации, 2020.-С. 16.
  12. Ирисметов М.Э., Таджиназаров М.Б., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усмонов Ф.М., Ражабов К.Н. Артроскопическое лечение патологии синовиальных складок коленного сустава // Методические рекомендации, 2020.- С. 17.

 

 

[1] Lee PYF, Nixion A, Chandratreya A, Murray JM. Synovial Plica Syndrome of the Knee: A Commonly Overlooked Cause of Anterior Knee Pain. Surg J (N Y). 2017;3(1):9-16.

[2] Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2018 йил 18 декабрдаги ПҚ-4063-сон «Юқумли бўлмаган касалликлар профилактикаси, соғлом турмуш тарзини қўллаб-қувватлаш ва аҳолининг жисмоний фаоллиги даражасини ошириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги  қарори

[3] Lee PYF, Nixion A, Chandratreya A, Murray JM. Synovial Plica Syndrome of the Knee: A Commonly Overlooked Cause of Anterior Knee Pain. Surg J (N Y). 2017;3(1):9-16.

[4] Постановление Президента Республики Узбекистан ПП-№4063 «О мерах профилактики неинфекционных заболеваний, поддержке здорового образа жизни и повышению уровня физической активности населения» от 19 декобря 2018 года

1 2 3