^[5]. Ежегодно более тысячи человек впервые признаются инвалидами по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани ортопедического профиля. Причем «первичная инвалидность при этих заболеваниях отличается стойким показателем тяжести (I группа – 0,8%, II группа – 22,1%, III группа – 77,1%)»^[6].  

Для достижения определенных успехов в лечении данной патологии в мировой практике проводятся многочисленные исследования. Разработан ряд хирургических методов остеосинтеза и остеотомии костных фрагментов,  применена туннелизация головки бедренной кости при асептическом некрозе, разработана мышечная транспозиция на сосудистой ножке, декомпрессия сустава с артротомией капсулы. При посттравматических и ортопедических заболеваниях ТБС эндопротезирование (ЭП) нередко становится единственной операцией выбора. Применены различные методы эндопротезирования с использованием однополюсного и тотального двуполюсного ЭП. В настоящее время ЭП вошло в повседневную практику и достигло значительных успехов. Доказательством этого является достижение положительных результатов после операции в сроки до 20 лет. Несмотря на высокую эффективность хирургического вмешательства, в практике отмечается ряд осложнений, характерный только для тотального ЭП ТБС, как вывих головки эндопротеза, тромбоэмболия легочной артерии и развитие перипротезной «глубокой» инфекции, что приводит к инвалидности пациентов. Для решения данных проблем возникает необходимость разработки новых подходов реабилитационных мероприятий.  

В нашей стране достигнуты определенные успехи  по усовершенствованию технологии ЭП, в том числе проведены научные исследования  по профилактике гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, оптимизирована технология ЭП в зависимости от состояния ТБС. На сегодняшний день определены задачи по «развитию и совершенствованию системы мер по оказанию медико-социальной помощи пенсионерам, инвалидам, одиноким престарелым лицам, другим нуждающимся категориям населения для обеспечения их полноценной жизни», входящие в Стратегию действий^[7] по пяти приоритетным направлениям развития страны в 2017–2021 годах. Предпринимаются масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению медицинской помощи. Несмотря на проводимые целевые меры в системе травматологии и ортопедии на сегодняшний день имеются важные задачи, ожидающие своего решения.

Данное диссертационное исследование, в определенной степени, служит выполнению задач, намеченных Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по кардинальному совершенствованию системы государственной поддержки лиц с инвалидностью» за №ПП-5270 от 01.12.2017 года, «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года в Стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития страны в 2017–2021 годах и другими нормативно-правовыми документами^[8], принятыми в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы. Неполноценные положительные результаты различных методов оперативного лечения больных и инвалидов вследствие посттравматической и ортопедической патологии ТБС выдвинули на первый план операцию тотального ЭП – замещение патологически измененного сустава искусственным протезом. В настоящее время тотального ЭП ТБС является востребованным и высокоэффективным методом лечения многих заболеваний и последствий травм ТБС, в частности остеоартроза. В 2008 году в США было выполнено более 600000 операций ЭП ТБС, по перспективному прогнозу к 2030 году количество таких вмешательств достигнет  до 4.0 миллионов (Загородний Н.В., Нуждин В.И., Кудинов О.А., 2011). На послеоперационном этапе зарубежными авторами предложен ряд устройств для разработки оперированных конечностей (Mucand J.A., Cai C., Zielinski А., 2003; Paxton E. W., Hake Ch.F., Inacio M. C., 2012;). Известно, что система тотального ЭП ТБС прошла длительный путь своего развития, при котором стало возможным возращение к активному, безболезненному движению в суставе и опороспособности нижней конечности (Чрагян Г.А., Загородний Н.В., Нуждин В.И., Кудинов О.А., 2012), но, несмотря на ряд достоинств тотального ЭП ТБС, она еще далека от совершенства (Müller M., 2012). По мнению Игнатенко В.Л. и др. (2011) современные технологии не всегда способны полностью отразить все те изменения, которые происходят в ТБС под влиянием дегенеративно-дистрофических процессов. Одной из причин частого износа компонентов эндопротеза ТБС и последующие за ней ревизионные вмешательства является недостаточное выравнивание механической оси с учетом имеющихся дефектов проксимального отдела бедра, мягкотканого дисбаланса, дисфункции сустава. Важной медико-социальной и экономической проблемой на сегодняшний день остается реабилитация больных с тотальным ЭП ТБС. Были изучены этапы и виды реабилитации по отдельному направлению: медицинская и социальная реабилитация (Казак Л.Г., 2003; Курбанов С.Х., 2009). Малоизученность медико-социальной реабилитации (МСР) и недостаточность до настоящего времени критериев экспертизы трудоспособности после тотального ЭП ТБС, базирующихся на объективных показателях состояния функции оперированной конечности и клинико-функциональных исходов в первый год после операции приводит к значительному числу экспертных ошибок (Тайлашев М.М., Моторина И.Г., Варнакова Т.Ф., Салатин П.П., 2010; Троценко В.В., 2000; Абельцев В.П., Ковалев А.И., 2012; Karkavina A.N., 2008, Cichy B., Wilk M., Sliwinski Z).

На сегодняшный день разработан целый ряд новых систем медицинской реабилитации у пациентов после ЭП ТБС, но в изученных нами литературах не отражена технология реабилитации, как комплексная и непрерывная (хирургический стационар-реабилитационный центр - поликлиника), в виде социальной и профессиональной реабилитации и соответственно медико-социальной экспертизы (МСЭ) (Казак Л.Г., 2003; Рой И.В., Бабова И.К., Баяндина Е.И., 2011; Brett Levine, Beth Kaplanek, 2007; Маiko V.М., 2011;).

В нашей стране ярко отражена технология стационарных этапа медицинской реабилитации после ЭП ТБС (Амонов В.Р., 2000; Азизов М.Ж., Ступина Н.В., Ирисметов М.Ж., Мирзаев Ш.Х., 2004; Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Шорустамов М.Т., Тугизов Б.Э., 2014). Учёные нашей страны создали регистр заболеваний крупных суставов и выявлено, что на 1000 жителей республики приходится 1 больной который нуждается в эндопротезировании сустава. По данным этих показателей ежегодно свыше 30000 больным нуждаются в проведении операции эндопротезирования. Проведены организационные мероприятия по вопросам создания бригады кадров, обеспечением необходимым оборудованием для выполнения эндопротезирования, были проведены научный работи по профилактики гнойно-септический и тромбоэмболический осложнение после эндопротезирования а также изучены результаты эндопротезирования в отдаленных сроках в 10-15 лет. (Азизов М.Ж., Ступина Н.В.,  Усмонов Ф.М.,  Хошимов А.Р., 2008; Азизов М.Ж., 2014,  2016; Азизов М.Ж., Ступина Н.В., Шокиров Х.Х., 2016, Алимов А.П., 2018).

Несмотря на накопленный опыт тотального ЭП ТБС недостаточно были изучены ранние, поздние и отдалённые результаты операции, связанные с ограниченными возможностями пациента. Недостаточно изучена динамика инвалидности после тотального ЭП ТБС, не были представлены рекомендованные виды труда с учётом патологии смежных суставов.

В связи с чем, данная проблема считается актуальной и требует дальнейшего усовершенствования технологии комплексного непрерывного реабилитационного процесса.

Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ Ташкентской медицинской академии и ИСС 6-29 «Внедрение усовершенствованной комплексной медико-социальной реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава» за 2014-2017 гг.

Цель исследования является разработать предложений и рекомендаций по совершенствованию медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

изучить тяжести групп инвалидности у больных и инвалидов после ЭП ТБС и факторов, отрицательно влияющих на его динамику;

улучшить эффективность ЭП ТБС с оптимизацией реабилитационных мероприятий в виде составления индивидуальной программы реабилитации;

изучить оценку состояния смежных суставов и позвоночника для определения критериев трудоспособности пациентов в до и после операционном периодах;

разработать программу для определения оценки эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации у пациентов после ЭП ТБС.

Объектом исследования явились 125 больных и инвалидов с ЭП ТБС, находившихся на стационарном лечении в клинике Национального центра реабилитации и протезирования инвалидов Республики Узбекистан за период 2010-2017 гг.

Предмет исследования составляют результаты медико-социальной и профессиональной реабилитации больных и инвалидов после ЭП ТБС, динамики инвалидности до и после операции.

Методы исследования. При выполнения научной работы были использованы клинические, биомеханические, электромиографические, рентгенологические и статистические методы исследования.

 Научная новизна исследования заключается в следующем:

разработаны критерии статико-динамической функции ТБС до и после ЭП, на основании которых определен  прогноз результата ЭП и предложены рекомендации по трудоустройству;

доказана эффективность разработанного нами аппарата для улучшения функционального состояния ТБС после ЭП по предупреждению возникновения контрактур оперированных суставов;

определены критерии оценки эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации у пациентов после ЭП ТБС, которая дала возможность получить положительную динамику состояния пациента;

предложены рекомендации по устранению отрицательно влияющих факторов на динамику и тяжести инвалидности при создании  индивидиальной программы реабилитации в зависимости от клинико-функциональных и социально-бытовых показателей.

Практические результаты исследования заключается в следующем:

определены критерии степени трудоспособности больных до и после ЭП ТБС по клинико-функциональному состоянию его в зависимости от патологии смежных суставов и позвоночника;

доказано, что разработанная комплексная этапная реабилитация лиц после ЭП ТБС способствует уменьшению уровня первичной инвалидности;

доказано, что раннее использование разработанного аппарата для функционального лечения оперированных ТБС позволяет снизить контрактуру;

разработана балльная система определения эффективности ЭП по медико-социальной и профессиональной реабилитации, которая позволяет оценить эффективность после ЭП ТБС.

Достоверность результатов исследования. Достоверность результатов исследования подтверждена применёнными широко используемыми в практике клиническими, рентгенологическими, биомеханическими и электромиографическими методами исследования. Все полученные результаты и выводы основаны на данных статистической обработки, которая подтвердила достоверность полученных результатов.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость результатов исследования определяется тем, что выявлены критерии прогнозирования результатов ЭП и оценки эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации, доказана эффективность комплексной индивидуальной ступенчатой программы ранней медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после ЭП ТБС. Результаты исследования  позволяют на ранних сроках адаптировать пациента к социально-бытовым условиям и снизить уровень инвалидности, обеспечить улучшение качества жизни, способствовать возвращению их к показанным видам труда, что имеет большое медико-социальное значение. 

Практическая ценность исследования заключается в том, что разработана тактика комплексной этапной медико-социальной реабилитации больных после ЭП, которая позволяет улучшить благоприятный исход лечения, повысить степень восстановления статико-динамической функции и число возвращения пациентов к рекомендаванным видам трудоустройства, снизить частоту контрактуры оперированного сустава, первичную инвалидность и группы инвалидности.

Внедрение результатов исследования. На основании результатов исследования, проведенных по оценке эффективности медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после ЭП ТБС:

утверждены методические рекомендации «Основные принципы разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава в РУз» (Справка Министерства здравоохранения  Республики Узбекистан №8н-д/257 от 30 ноября 2018 года). Индивидуально подготовленные рекомендации позволили оптимизировать реабилитационной помощи на стационарном, амбулаторно-поликлиническом этапах и сократились сроки временной нетрудоспособности;

разработана полезная модель для функционального лечения ТБС (Справка Министерства здравоохранения  Республики Узбекистан №8н-д/257 от 30 ноября 2018 года),  позволившая  достичь улучшения функционального состояния ТБС после ЭП и устранить контрактуры у больных;

разработана программа для определения эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации у больных после операции ЭП ТБС (Справка Министерства здравоохранения  Республики Узбекистан №8н-д/257 от 30 ноября 2018 года),  позволившая  получить реабилитацию.

разработана программы для диагностики больных с заболеваниями ТБС, определения трудоспособности и выбора тактики лечения, для оценки статико-динамических функций крупных суставов при определении трудоспособности до и после ЭП (Справка Министерства здравоохранения  Республики Узбекистан №8н-д/257 от 30 ноября 2018 года),  позволившие  возвратить пациентов к труду.

Внедрение результатов научных исследований по оценке эффективности медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после ЭП ТБС, в частности, в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №1, клиники Реабилитационного центра в городах Самарканд и Ургенч, а также Главной врачебно-трудовой экспертизы города Ташкента  (Справка Министерства здравоохранения  Республики Узбекистан №8н-д/257 от 30 ноября 2018 года),  позволили сократить сроки временной нетрудоспособности у 37,5% пациентов до 1 месяца, возвратить 67,5% пациентов к труду, устранить контрактуру  у 80% больных, получить частичную реабилитацию у 20.3%, а полную реабилитацию у-16.9%.

Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 9 научно-практических конференциях, в том числе, на 5 международных и 4 республиканских.

Опубликованность результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, из них 9 научных статей в журналах,  рекомендуемых ВАК Республики Узбекистан, из которых 7 в республиканских и 2 в зарубежных журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Объём работы составляет 110 страниц.

 

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность и востребованность проведенного исследования, определены цель и задачи, характеризуются объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная новизна и практические результаты исследования, раскрываются научная и практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре диссертации.

Первая глава диссертации «Обзор литературы по медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава» посвящена анализу современной литературы по изучению причин и особенностей течения, биомеханики, критериев медико-социальной экспертизы, вопросов трудоспособности и социальной реадаптации пациентов в обществе и семье после ЭП ТБС. Главу завершают выводы в виде резюме, которые обобщают проанализированный материал.

Во второй главе «Характеристика клинического материала и методы исследования» приведена общая характеристика больных и сведения об использованных клинических, рентгенологических, электромиографических и биомеханических исследований. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 125 больных и инвалидов, пролеченных в клинике Национального центра реабилитации и протезирования инвалидов за 2010-2016 гг.  Из общего числа обследованных больных и инвалидов 57 составляют мужчин и 69 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, обследуемые разделены по этиологическому фактору (рис.1).

Рис 1. Распределение больных и инвалидов по этиологическому фактору операции тотального ЭП  ТБС

Из общего числа реабилитантов выделены 3 группы. При этом основным критерием разделения на группы была степень тяжести нарушения статико-динамической функции опорно-двигательного аппарата.  Первая группа – реабилитанты, имеющие односторонний дефект, замещенный искусственным эндопротезом. Патологии контралатерального сустава и других звеньев опорно-двигательной системы у больных этой группы не отмечено (90 больных, 72%). Вторую группу реабилитантов составили больные с односторонним дефектом ТБС после тотального ЭП с наличием  клинико-рентгенологических признаков коксартроза II стадии контралатерального сустава (32 больных, 25.6%). Третья группа включала пациентов с односторонним дефектом после тотального ЭП при сочетании выраженных дегенеративно-дистрофических изменений со стороны  других звеньев опорно-двигательной системы. В том числе коксартроз контрлатерального сустава III-IV стадии и остеохондроз поясничного отдела позвоночника (7 больных, 2.4%).

С целью измерения мышечного тонуса, как одного из методов учета динамики восстановления статико-динамической функции сустава, мы использовали наиболее распространенный, и до сих пор остающийся широко применяемым метод базометрии и электромиографии (ЭМГ) на уровне мышц тазобедренных суставов. Тонус и сокращения мышц измеряли в мВ и мс.

Полученные данные обрабатывали статистически на компьютере с помощью программы Excel 7,0. Достоверными считали отличия при t-критерия Стьюдента, равном или большем 2,0 или вероятности совпадения менее 5% (р<0,05).

В третьей главе «Результаты лечения больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава» приведены результаты проведенного лечения 64 пациента после ЭП ТБС с использованием устройства, разработанного нами, для улучшения активных и пассивных движений в оперированном суставе.

  Новизна разработанного нами устройства заключается в следующем: во-первых, в отличие от прототипа, в разработанном нами аппарате в раме стоподержатель передвигается при помощи роликов, рама специально сделана в дугообразной форме, чтобы в процессе разработки движения были плавные и без усилий для оперированного сустава (рис 2.).

  

Рис 2. Устройство для   функционального лечения тазобедренного сустава

 

Вторым отличием устройства является то, что за счёт специального подтягиваюшего ремня пациенты смогут контролировать объём движения и нагрузку на оперированном суставе. Особенности устройства для   функционального лечения тазобедренного сустава: легко используется, не нуждается в помощниках во время использования, даёт возможность ранней адаптации конечности к имплантированному суставу, уменьшает процент послеоперационной контрактуры оперированных конечностей, улучшает эффективность ЭП и способствует улучшению качества жизни пациента. Клинико-функциональные результаты ЭП ТБС в значительной мере зависят от своевременного проведения процесса реабилитации после операции.

Для определения трудоспособности пациента после операции нами была разработана программа по оценке статико-динамической функции (СДФ) крупных суставов и трудоспособности больных после ЭП. С помощью данной программы определена степень функционального восстановления и опороспособности оперированной конечности по результатам измерений движений в имплантированном суставе, изучая динамику восстановления трудоспособности. Систематическое динамическое наблюдение за функциональным восстановлением оперированной конечности позволяет в каждом конкретном случае проводить интегральную оценку статико-динамической функции и на этой основе составлять индивидуальную программу реабилитации больных и инвалидов после ЭП ТБС.

Четвертая глава «Результаты медико-социальной экспертизы больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава» посвящена изучению результатов врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ) пациентов после операции ЭП. В результате изучения показателей тяжести, динамики инвалидности и нозологических причин у больных, перенесших тотальное ЭП ТБС констатировано, что инвалидность у данной категории больных имеет неадекватно высокие показатели тяжести и низкие темпы снижения, что вызывает большие и не всегда обоснованные ежегодные потери трудовых ресурсов в различных отраслях народного хозяйства страны.

Показатели, собранные по данным проведенной комплексной этапной медико-социальной реабилитации на основании заключения ВТЭК (Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан №195 от 2011 года), проанализированы на уровне города Ташкента и Ташкентской области  (таблица 1). Анализ динамики инвалидности до и после операции тотального ЭП ТБС показал, что оперативное лечение заболеваний ТБС ведет к снижению тяжести инвалидности при условии адекватной послеоперационной реабилитации.

Таблица 1.

Результаты частичной и полной реабилитации по заключению ВТЭК

Снижение группы инвалидности	Основная группа n=64		Контрольная группа n=61
С  I  на II группу	2	Частичная реабилитация (20,3%)	1	Частичная реабилитация (13,1%)
С  II  на III группу	11		7
С  III  на 0 группу (не имеющие группу  инвалидности)	10	Полная реабилитация (15,6%)	8	Полная реабилитация (13,1%)

 

Установлено, что если тяжесть инвалидности в основной и контрольной группах до операции тотального ЭП ТБС сопоставима, то через год после операции в контрольной группе отчетливо наблюдается увеличение тяжести инвалидности по сравнению с ее снижением в основной группе, а именно: в основной группе больных после завершения индивидуальной программы реабилитации доля инвалидов II группы уменьшилась, за счет частичной реабилитации, т.е. перехода в III группу инвалидности. При этом объем и травматичность операции дают основание экспертам относить таких больных к категории с анатомическим дефектом. По этой причине невозможна полная реабилитации у инвалидов II группы, хотя, по нашим данным, около 62,5% реабилитантов имеют хороший функциональный исход после операции и по завершению индивидуальной программы реабилитации могли бы вернуться к производственному труду в основной профессии.

Таким образом, для создания системы реабилитации пациента после ЭП ТБС необходимо учитывать анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента. В диагнозе должна отражатся тяжесть дегенеративно-дистрофического поражения, особенности операции, способ фиксации пациента отражаются на биомеханических показателях активности основных скелетных мышц, особенности статики и локализации. Социально-бытовой аспект содержит сведения о характере работы двигательной активности, используемом транспорте, интенсивности ходьбы, семейном статусе, наличии инвалидности и т.д.

Пятая глава «Оценка эффективности технологии медицинской реабилитации» освещает результатов изучения эффективности проводимой медицинской реабилитации с учётом восстановления СДФ на оперированных суставах, адаптации к имплантированному суставу, возвращения к показанным видам труда и экономическую выгоду от ЭП.  Для определения медицинской реабилитации рассчитывается степень уменьшения социальных и профессиональных ограничений, как наиболее значимых для конкретного пациента. Однако восстановлению социальной роли больного и инвалида предшествует уменьшение нарушений его жизнедеятельности через восстановление имеющихся повреждений и улучшение качества жизни.

Известно, что динамика различных функций у одного и того же больного происходит с разной скоростью. Так, по нашим данным, в раннем реабилитационном периоде отмечается положительная динамика на уровне проксимального дефекта бедренной кости после замещения эндопротезом, что существенно опережает другие изменения организма. Напротив, в позднем реабилитационном периоде у больных после тотального ЭП ТБС, восстановление на уровне ограничения жизнедеятельности за счет развития компенсаторно-приспособительных реакций происходит значительно быстрее, чем восстановление нарушенных функций со стороны имплантированного сустава. Поэтому, на стационарном этапе при оценке эффективности реабилитации мы использовали показателей реабилитации в кратковременном (непосредственно после этапа реабилитации) и долговременном интервалах (спустя 6 мес. – 1 год). После завершения медицинской реабилитации учитывался эффект реабилитации на трех уровнях: органном (восстановление дефицита функции тотального замещенного сустава), организменном (снижение выраженности ограничений жизнедеятельности вследствие сниженных способностей) и социальном (восстановление социальной роли реабилитанта).

Нами были оценены результаты программы стационарной медицинской реабилитации в больных после тотального ЭП ТБС по степени выраженности имеющихся у пациентов нарушений и ограничений жизнедеятельности.

Мы проводили оценку эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации пациентов, перенесших операцию ЭП ТБС по разработанной балльной шкале (таблица 2).

Таблица 2.

Балльная система определения эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации пациентов, перенесших операцию ЭП ТБС

 

Наименование показателей	Характеристика показателей	Уровень эффективности (в баллах)
Боль на оперированном суставе	отсутствует	5
	легкая: эпизодические, редкие, незначительные боли;	4
	умеренная: не влияет на жизненную активность, хотя иногда  может требовать приема обезболивающих препаратов.       Иногда пациент вынужден ограничивать свою активность, но продолжает регулярно работать, принимая более сильные обезболивающие лекарства;	3
	выраженная: серьезные ограничение активности из-за болей. Постоянно часто принимает сильные обезболивающие препараты.	0
Походка (хромота)	Отсутствует	5
	легкая	4
	умеренная	3
	выраженная	0
Возможная дис-танция ходьбы без болевых  ощущений	не ограничено	5
	2-3 км.	4
	только на дому	3
Объем движений	сгибание: полное частичное	5 3
	разгибание: полное частичное	5 3
	приведение: полное частичное	5 3
	отведение: полное частичное	5 3
	наружная ротация: полная частичная	5 3
	внутренняя ротация: полная частичная	5 3
Повседневная активность  (ходьба по лестнице)	спокойно ходит по лестнице без помощи перил;	5
	с помощью перил, наступая на ступеньку только одной ногой;	3
	с трудом с помощью трости.      на дороге с подъемом      на дороге со спуском	1
Одевание туфлей и Носков	без затруднений;	5
	с умеренным затруднением;	3
	с трудом;	2
	невозможно.	0
Использование вспомогательных реабилитационных технических средств	не использует	5
	одна трость для ходьбы;	4
	один костыль для ходьбы;	3
	две трости (или два костыля) для ходьбы;	1
Профессиональная рекомендация:	с сохранением прежней профессии или вида труда;	5
	переход на другую работу близкой к прежней (возможно, с ограничениями объема и условии работы);	4
	переход на новую работу или профессию (возможно, с обучением);	3
	надомная работа.	2
Нуждаемость к употреблению лекарств	отсутствует	5
	изредка ( только при наличии болевого синдрома)	4
	систематическая	3
	постоянно	0

На основании анализа данных по вышеуказанной балльной шкале выявляется градация баллов в следующем порядке (таблица 3):

Таблица 3

Показатели балльной шкалы по градациям

Уровень эффективности реабилитации	Количесвто баллов
высокая	от 56 и свыше
хорошая	от 46 до 55 баллов
средняя	от 36 до 45 баллов
умеренная	от 26 до 35 баллов
низкая	ниже  25 баллов

Своевременная и непрерывно проводимая этапная медико-социальная реабилитация в основной группе у 60.5% пациентов показала высокий и у 20.8% пациентов хороший эффект, а в контрольной группе 55.5% и 18.2 % соответственно. Это показывает, что разработанная нами комплексная медико-социальная реабилитация позволила улучшить долю высокой эффективности пациентов более 5,0%, чем традиционная методика реабилитации (рис 3.)

 

 

 

Рис 3. Характеристика эффективности реабилитации больных

 

Изученные нами материалы по социальному и профессиональному положению пациентов до операции показали, что большинство пациентов были рабочими и работниками сельского хозяйства.

После проведенной социально-профессиональной реабилитации большинству пациентов удалось реадаптироваться к семье и к обществу (рис.4).

Основными факторами оценки трудоспособности больных и инвалидов с искусственными имплантированными суставами являются: характер течения заболевания, стадия патологического процесса, патология смежных суставов, восстановление СДФ. Возвращение к труду больных основной группы у 67.5%, а в контрольной группе 60.2%.

Экономическая эффективность подсчитана по нормативным документам, указанных в приказе № 254 Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 2013 года.

 

 

Рис. 4. Социальная и профессиональная реабилитация

По нашей методике реабилитации пациенты находились 90 дней во временной утрате трудоспособности, по традиционной методике обычно пациенты были нетрудоспособны до 120 дней с последующим оформлением группы инвалидности, согласно Постановления Кабинета Министров №195 от 2011 года:

Эвр=(Д1-Д2)х(Г+Е)хН-0,15хК

Д1 = 120 дней,     Д2 = 90 дня,    Г = 21 346,93 сум, Е = 17 077,54 сум,  Н = 66 больных,  К = 414 500 сум,

где, Д1 – среднее число нетрудоспособности одного больного по данному заболеванию до внедрения метода;

Д2 - среднее число нетрудоспособности одного больного по данному заболеванию после внедрения метода;

Г – средняя заработная плата одного больного сумм/день

Е – средний размер пособия по временной утрате трудоспособности сумм/ в день

Н – масштаб внедрения (число больных, в год на которых ожидается распространить или уже распространен новый метод   лечения);

0,15 нормальный коэффициент эффективности

К - предполагаемые затраты на внедрения данного метода

Экономия времени нетрудоспособности (Эвр) = (120-90) х (21346,93+17077,54) х 66-0.15 х 414500 = 76 018 275,60 сум

По стоимости лечения эффективность (по сокращению лечения больного в стационаре) метода определяется следующим образом:

Эвр = [(М1-М2) + (С1-С2) + (В+Е) х 0.6] х Н – 0.15 х К,

Где М1 –М2 – снижение стоимости препарата на лечение

С1 – С2 – снижение длительности пребывания больного в стационаре

В- стоимость одного койко-дня конкретного учреждения

Е- средней размер пособия по временной утрате трудоспособности (сум/день)

М1-М2 = 29 324,53 сум,  С1-С2 = 4 дня, В = 74 700 сум,   Е = 17 077,54 сум,   Н = 66 пациентов, К = 414 500 сум

Эвр=[(29 324,53)+(4)+(74700+17077,54)х0,6]х66–0.15х414500=5 507 898,54 сум

Расчет экономической эффективности снижения инвалидности при применении нового метода по следующей формуле:

 

Эинв=[(Г+Е)х(Т1-Т2)хИ1-И2х0,6]хН  -0,15хК

                   Т1-Т2

Эинв=([(21346,93+17077,54) х (1-0,5) х 67,5%-56.3% х 0,6] х 66) / (1-0.5)-0,15 х 414500 = 171 114 379,89 сум

Где, Эинв – экономическая эффективность за счет снижения инвалидности;

Т1- среднее число лет пребывания на инвалидности по болезни до внедрения нового метода

Т2- среднее число лет пребывания на инвалидности по болезни  после внедрения нового метода;

И1- процент инвалидности по данному заболеванию до внедрения нового метода;

И2 процент инвалидности по данному заболеванию после внедрения нового метода;

0,6- коэффицент работающих без учета несовершеннолетних, пенсионеров и домохозяек

Е- среднегодовой размер выплат по инвалидности;

Н-масштаб внедрения (человек по инвалидности)

0,15 – нормативный коэффициент эффективности;

К- затрата на разработку данного метода.

 

Таким образом, при лечении больных данным методом общая экономическая сумма  в среднем в 1 год составляет 252 640 554,05 сум, в том числе, снижение временной нетрудоспособности – 76 018 275,60 сум; эффективность по сокращению лечения больного в стационаре – 5 507 898,54 сум; экономическая эффективность снижения инвалидности составила – 171 114 379,89.00 сум.

 

 

ВЫВОДЫ:

1. Результаты анализа степени тяжести инвалидности у больных после ЭП показали, что группа инвалидности не изменилась у 6,4% больных после проводимой реабилитации при наличии отрицательно влияющих факторов: стойкая контрактура и дегенеративно-дистрофические процессы в других разделах опорно-двигательной системы.
2. Применение разработанного нами устройства для ранней активизации оперированного сустава способствовало уменшить число контрактуры в оперированном суставе у 80% больных.
3. Результаты статистического анализа, полученных на основании применения разработанной нами индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов после ЭП ТБС, позволили оценить эффективность объема и нормативы реабилитационной помощи на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, что способствовало сокрашению временной нетрудоспособности у 37,5% больных до 1 месяца.
4. Основными факторами трудоспособности больных и инвалидов после ЭП являлись: характер течения заболеваний, стадии патологических процессов, сочетание патологии смежных суставов и позвоночника. Определение вида труда с учетом которых способствовало достигнуть увеличения числа возвращения к труду у 67.5%  больных.
5. Предложенная своевременная и непрерывно проводимая этапная медико-социальная реабилитация дала возможность получить у 65,5% больных высокий и у 20,8% пациентов хороший реабилитационный эффект.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TASHKENT MEDICAL ACADEMY

RUZIBOEV DILMUROD RUZIMETOVICH

EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF MEDICO-SOCIAL REHABILITATION OF PATIENTS AND DISABLED PEOPLE AFTER HIP ARTHROPLAST

 

14.00.22 – Traumatology and orthopedics

 

 

 

 

ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD)

DISSERTATION ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT - 2019

 

          The subject of doctor of philosophy (PhD) dissertation registered by the Supreme Attestation Commission under the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan in № B2017.1.PhD/Tib 225.

 

The dissertation has been done in, Tashkent medical academy.

Abstract of the dissertation in three languages (Uzbek, Russian, and English (resume)) has been posted on the website of Scientific council (www.niito.uz) and information and educational portal «ZiyoNet» at (www.ziyonet.uz).

Scientific consultant:	Asilova Saodat Ubayevna Doctor of Medicine, Professor
Official opponents:	Shorustamov Muhammad Tadjialiyevich Doctor of Medicine
	Minasov Timur Bulatovich Doctor of Medicinе, professor (Russian Federation)
Leading organization:	Andijan Medical Institute

The defense will be take place on «____» _______________ 2019 at the ___ o’clock at the meeting of the Scientific Council DSc.28.02.2018.Tib.62.01 at the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology end orthopedics. (Address: 100147, Tashkent c., Mahtumquli str. 78, Republican specialized scientific and practical medical center of traumatology and orthopedics; Phone: (99871) 233-10-30; fax: (99871) 233-10-30; e-mail: niito-tashkent@yandex.ru).

The dissertation is available in the Information Resource Center of the Republican specialized scientific and practical medical centre of traumatology and orthopedics (Registration number №___), (Address: 100147, Tashkent c., Makhtumquli str. 78. Phone: (99871) 233-10-30; fax (99871) 233-10-30).

Abstract of the dissertation sent out on «___» _____________ 2019.

(mailing report №  _____ of  _________________ 2019).    

                                                                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M.J. Azizov

Chairman of the scientific council to award of scientific degrees,

Doctor of  Medicine, Professor

 

U.M. Rustamova

Scientific secretary of the Scientific council to award of scientific

degrees, Doctor of Philosophy, Senior scientific researcher

 

I.Y. Khodjanov

Chairman of the scientific seminar at the scientific

council to award a Scientific degrees

 

Doctor of  Medicine, Professor

 

INTRODUCTION (abstract of the PhD thesis)

The aim of the research: To develop proposals and recommendations for improving the medical and social rehabilitation of patients and people with disabilities after hip joint arthroplasty.

The tasks of the research are:

1. To analyze the structure and severity of disability after hip joint total replacement operation and factors of complications.

2. To improve effectiveness of hip joint total replacement together with optimal rehabilitation program.

3. To evaluate the state of other adjacent joints and vertebra for definition of occupational and labor abilities of patients before and after operation.

4. Basing on obtained results to develop program of post operation medical, social and professional rehabilitation.

The object of the  research work: Research target group included 125 patients and persons with disabilities who during 2010-2017 received total hip replacement and post operative rehabilitation treatment in the National center for rehabilitation and prosthetic operations of persons with disabilities of the Republic of Uzbekistan.

The scientific novelty of the research work is the following: developed set of criteria of static-dynamic functionality (SDF) of hip joints before and after total hip joint replacement operation and proposed recommendations for employment of patients;

proved the effectiveness of the device developed by us for improvement of functionality of hip joint after total hip joint replacement operation for prevention of contracture of operated joints;

developed special software for evaluation of effectiveness of medical-social and occupational rehabilitation of patients experienced operation of total hip replacement;

proposed recommendations for elimination of factors negatively influencing on dynamics and severity of disability in the framework of development of individual rehabilitation program depending on clinic-functional and social indicators.

Implementation of the research results. In the framework of the assessment of effectiveness of post operational medical and social rehabilitation of patients and people with disabilities the following outputs were developed:

Methodological recommendations «Basic principles of development of individual rehabilitation program for persons with disabilities after total hip joint replacement in the Republic of Uzbekistan» were approved. Certificate of the Ministry of Health №8n-d/257 from November 30, 2018. These recommendations allowed to optimize rehabilitation in the hospital and later stages of treatment and to reduce duration of temporal labor inability.

The utility model for functional treatment of the hip joint was developed. Certificate of the Ministry of Health №8n-d/257 from November 30, 2018. Use of the model allowed to improve functional state of hip joints after total hip joint replacement operation and to reduce contracture.

Special software was developed for evaluation of effectiveness of medical-social and occupational rehabilitation of patients after operation of total hip replacement. Certificate of the Ministry of Health №8n-d/257 from November 30, 2018.

Special software was developed for diagnosis of patients with diseases of hip joints, definition of work abilities and choice of the tactics of treatment, evaluation of static dynamic functionality of large joints and definition of work abilities before and after operation of total hip replacement. Certificate of the Ministry of Health №8n-d/257 from November 30, 2018. 

Implementation of the research outcomes into practice of Republican clinic #1, Centers of rehabilitation of persons with disabilities in Samarkand and Urgench cities and also Tashkent city medical-labor expert commission (Certificate of the Ministry of Health №8n-d/257 from November 30, 2018), allowed to reduce duration of temporal labor inability for 37,5% of patients up to 1 month, return to jobs of 67,5% of patients, remove contracture for 80% of patients, achieve partial rehabilitation for 20.3% of patients and complete rehabilitation for 16.9% of patients.

Structure and scope of the dissertation. Dissertation consist of introduction, 5 chapters, conclusions, findings and practical recommendations, list of literature. The size of the work is 110 pages.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙҲАТИ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

 I бўлим (I часть; I part)

1. Рузибаев Д.Р. Особенности медико-социальной реабилитации больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Проблемы биологии и медицины.-Самарканд, 2011.- №3.- С. 111-113 (14.00.00, №19)
2. Азизов М.Ж., Рузибаев Д.Р. Социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Проблемы биологии и медицины.-Ташкент, 2011.- №3.- С.-9-12 (14.00.00,№19)
3. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р.  Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Гений ортопедии.-Курган, 2015.-№2.-С. 54-57. (14.00.00, №39)
4. Рузибаев Д.Р. Лечебная физкультура как основной метод реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава // Журнал теоретической и клинической медицины. – Ташкент, 2015.- №5.-С. 64-67. (14.00.00, №3)
5. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Оценка трудоспособности больных и инвалидов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Журнал теоретической и клинической медицины. – Ташкент, 2015.- №3.-С. 52-55. (14.00.00, №3)
6. Ruzibaev  D.R., Asilova S.U., Nurimov  G.K.   Rehabilitation and prevention of complications after total hip arthroplasty // European Science Review.-Austria.-Vienna, 2015.- № 9-10. P-69-73. (14.00.00, №19)
7. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р., Эшназаров К.Э. Изучение статико-динамической функции тазобедренных суставов и оценка трудоспособности больных после эндопротезирования // Журнал теоретической и клинической Медицины. – Ташкент, 2016.- №3.-С. 69-73. (14.00.00, №3)
8. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Электронейромиографические показатели нервно-мышечного аппарата поражённых нижних конечностей у пациентов до и после эндопротезирования тазобедренного сустава // Журнал теоретической и клинической медицины. – Ташкент, 2016.- №3.- С. 151-153. (14.00.00, №3)
9. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Восстановительное лечение и профилактика осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Журнал теоретической и клинической медицины. – Ташкент, 2015.- №2. С. 84-86. (14.00.00, №3)

 

II бўлим (II часть; II part)

1. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Устройство для функционального лечения тазобедренного сустава // Патент Агентства по интеллектуальной собственности  Республики Узбекистан №FAP 01270 от 07.12.2017.
2. Азизов М.Ж., Рузибаев Д.Р. Программа для определения эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации инвалидов, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, при помощи балльной системы // Удостоверение Агентства по интеллектуальной собственности  Республики Узбекистан №DGU 02488 на программу ЭВМ от 10.05.2012.
3. Рузибаев Д.Р., Асилова С.У., Азизов А.М. Программа для диагностики больных с заболеваниями тазобедренного сустава, определения трудоспособности и выбора тактики лечения // Удостоверение Агентства по интеллектуальной собственности  Республики Узбекистан №DGU03288 на программу ЭВМ от 08.07.2015.
4. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р., Азизов А.М. Программа оценки статико-динамических функций крупных суставов и определения трудоспособности больных до и после эндопротезирования // Удостоверение Агентства по интеллектуальной собственности  Республики Узбекистан №DGU03288 на программу ЭВМ от 28.07.2015
5. Азизов М.Ж., Рузибаев Д.Р. Клинико-функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.-Харьков, 2012.-№1.-С. 81-83.
6. Eshnazarov K. E., Hyoung-Sik Kim, Park Jin Oh, Azizov A. M., Ruzibaev D. R.. Systematic review of the articles devoted to hip and knee arthroplasty and published in Korean, Russian and Ukrainian journals over the 2005–2014 years // Ортопедия, травматология и протезирование.-Харьков, 2015.-№4.-С.134-139.
7. Рузибаев Д.Р., Асилова С.У., Нуримов Г.К. Оценка трудоспособности больных после эндопротезирования с изучением статико-динамической функции тазобедренных суставов // Травматология и ортопедия Центральной Азии.-Бишкек, 2016.-№1.-С.71-76.
8. Рузибоев Д.Р, Тиллаев С.Р. Ранняя медико-социальная реабилитация пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава // Материалы республиканской конференции «Имплементация конвенции ООН о правах инвалидов: Зарубежный и Национальный опыт».-Ташкент, 2010.-С.134 
9. Азизов М.Ж., Рузибаев Д.Р. Оптимизация этапной реабилитации больных и инвалидов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Узбекистан «Новые технологии в травматологии и ортопедии».- Хива, 2010.-С.118
10. Рузибаев Д.Р. Индивидуальная реабилитация больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в травматологии и ортопедии».-Хива, 2010.-С.191 
11. Рузибаев Д.Р. Клинико-функциональный и социальные результаты после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в травматологии и ортопедии».-Хива, 2010.-С.192
12. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. К вопросу изучения социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы 2-конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия Столицы Настоящее и будущее».-Москва, 2014.-С.21
13. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Некоторые вопросы оценки эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы 2-конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия Столицы. Настоящее и будущее».-Москва, 2014.-С.22
14. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Некоторые вопросы по изучению реабилитации больных и инвалидов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».-Самарқанд, 2014.-С. 245
15. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Самарқанд.- 2014.-С.247
16. Рузибаев Д.Р. Оценка неврологических нарушений у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».-Самарқанд, 2014.-С.350
17. Рузибаев Д.Р. Оценка подготовки к протезированию нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».-Самарқанд, 2014.-С.352
18. Рузибаев Д.Р. Социальная реабилитация и реадаптация инвалидов с эндопротезированием тазобедренного сустава в Узбекистане // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарное взаимодействие в реабилитации и ортопедии». - Санкт Питербург, 2016.-С.80
19. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р., Нуримов Г.К. Лечебная физкультура как основной метод реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых людей // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарное взаимодействие в реабилитации и ортопедии». -Санкт Питербург, 2016.-C.13.
20. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р., Нуримов Г.К. Особенности этапной медицинской реабилитации больных и инвалидов после тотального эндопротезирования при анкилозирующем спондилоартрозе и ревматоидном полиартрите // Материалы I-съезда ревматологов Узбекистана «Ревматологическая услуга: вчера, сегодня, завтра». –Ташкент, 2016.-С.159
21. Рузибоев Д.Р., Ибрагимов С.Х., Каримов Х.С. Особенности эндопротезирования при тяжёлой двусторонней патологии тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». –Бухара, 2016.-С.99
22. Рузибоев Д.Р., Ибрагимов С.Х., Каримов Х.С. Роль эндопротезирования в медицинской реабилитации больных и инвалидов с патологией тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». –Бухара, 2016.-С.100
23. Асилова С.У., Рузибаев Д.Р., Нуримов Г.К. Биомеханика статики и походки больных после эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». -Курган, 2016.-С.310-311.
24. Рузибаев Д.Р., Асилова С.У., Нуримов Г.К. Социально-экономические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава у инвалидов / Сборник тезисов международный конференции травматологов ортопедов  // «Применение современных технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии». –Москва, 2016.-С.161
25. Азизов М.Ж., Рузибаев Д.Р. Основные принципы разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава в Республике Узбекистан // Методические рекомендации.- Ташкент, 2012.- 23 с.